目录1 概述2 TBIL的别名3 红细胞血清总胆红素的医学检查 3.1 检查名称3.2 分类3.3 化验取材3.4 红细胞血清总胆红素的测定原理3.5 试剂3.6 操作方法3.7 正常值3.8 化验结果临床意义3.9 附注3.10 相关疾病 这是一个重定向条目，共享了红细胞血清总胆红素的内容。为方便阅读，下文中的 红细胞血清总胆红素 已经自动替换为 TBIL ，可 点此恢复原貌 ，或 使用备注方式展现 1 概述
胆红素是血红蛋白、肌红蛋白等含铁卟啉化合物在体内的代谢产物，其来源有三条途径：①80%～90%来自衰老死亡的红细胞；②15%～20%来自骨髓合成血红蛋白过程中的副产品；③其余来自肌红蛋白及其他非血红蛋白正铁血红素。血清中胆红素有两类，即未结合胆红素（又称游离胆红素或间接胆红素）和结合胆红素（又称直接胆红素），在肝脏作用下，胆红素与葡萄糖醛酸结合成水溶性的胆红素单葡萄糖苷酸和胆红素二葡萄糖苷酸。当肝细胞损伤、胆管阻塞、红细胞破坏增加或寿命缩短时，胆红素代谢常发生异常，临床上即出现黄疸。胆红素代谢检查主要用于了解有无黄疸、程度，并鉴定其类型。
2 TBIL的别名红细胞血清总胆红素
3 TBIL的医学检查3.1 检查名称TBIL
3.2 分类血液生化检查 >色素测定
3.3 化验取材血液
3.4 TBIL的测定原理
（1）改良咖啡因（JG）法：血清中结合胆红素可直接与重氮试剂反应，产生偶氮胆红素；在同样条件下，游离胆红素需有加速剂使胆红素氢键破坏后与重氮试剂反应。咖啡因、苯甲酸钠为加速剂，醋酸钠维持pH同时兼有加速作用。抗坏血酸（或叠氮钠）破坏剩余重氮反应，终止结合胆红素测定管的偶氮反应，防止游离胆红素的缓慢反应。加入堿性酒石酸钠使最大吸光度由530nm转移到598nm，非胆红素的黄 *** 素及其他红与棕 *** 素产生的吸光度降至可略而不计，使灵敏度和特异性增加。最后形成的绿色是由蓝色的堿性偶氮胆红素和咖啡因与对氨基苯磺酸之间形成的黄 *** 素混合而成。
（2）胆红素氧化酶法：胆红素氧化酶（BOD）催化胆红素氧化，生成胆绿素，后者进一步氧化生成淡紫色化合物，在450nm波长比色，吸光度的下降值（△A）与血清胆红素浓度呈正比。
3.5 试剂（1）改良咖啡因（JG）法：
①咖啡因苯甲酸钠试剂：称取无水醋酸钠41.0g（或CH3COONa·3H2O 63.0g），苯甲酸钠38.0g，乙二胺四乙酸二钠（EDTANa2）0.5g，溶于约500ml蒸馏水中，再加入咖啡因25.0g，搅拌使溶解（加入咖啡因后不能加热溶解），用蒸馏水补足至1000ml，混匀。用滤纸过滤，置棕色瓶，室温保存。
②堿性酒石酸钠溶液：称取氢氧化钠75.0g，酒石酸钠（Na2 C4H4O6·H2O）263.0g，用蒸馏水溶解并补足至1000ml，混匀。置塑料瓶中，室温保存。
③5.0g/L亚硝酸钠溶液：称取亚硝酸钠（NaNO2）5.0g，用蒸馏水溶解并稀释到100ml，混匀，置棕色瓶中，冰箱保存，稳定不少于3个月。作10倍稀释成0.5g/L，贮冰箱稳定不少于2周。
④5.0g/L对氨基笨磺酸溶液：称取对氨基苯磺酸（NH2C6H4SO3H·H2O）5.0g/L，溶于800ml蒸馏水中，加入浓盐酸15ml，用蒸馏水补足至1000ml。
⑤重氮试剂：临用前取5.0g/L亚硝酸钠溶液0.5ml和5.0g/L对氨基苯磺酸溶液20ml混合。
⑥5.0g/L叠氮钠溶液：称取叠氮钠0.5g，以蒸馏水溶解并稀释至100ml。
⑦胆红素标准液
A.一般用游离（非结合）胆红素配制标准液，因此配制标准液的稀释剂需含白蛋白。可用牛血清白蛋白（40g/L）或人血清代替人血清白蛋白。后者方法如下：收集无溶血、无黄疸、无脂浊的新鲜血清，混合，必要时可用滤菌器过滤。取过滤后的血清1ml，加入24ml新鲜生理盐水，混合。在414nm波长，1cm光径，以生理盐水调零点，其吸光度应小于0.100；在460nm的吸光度应小于0.04。
B.配制标准液的胆红素须符合下列标准：纯胆红素的氯仿溶液，在25℃条件下，光径10±0.01mm，波长453mm，摩尔吸光系数应在60700±1600范围内；改良JG法偶氮胆红素的摩尔吸光系数应在74380±866。
C.胆红素贮存标准液，171μmol/L（10mg/dl）：准确称取符合要求的胆红素10mg，加入1ml二甲亚砜，用玻璃棒搅拌，使成混悬液。加入0.05mol/L碳酸钠溶液2ml，使胆红素完全溶解，移入100ml容量瓶中，以稀释用血清洗涤数次并入容量瓶中，缓慢加入0.1mol/L盐酸2ml，边加边摇（勿用力，以免产生气泡）。最后以稀释用血清补足至100ml。配制过程中应尽量避光，贮存容器用黑纸包裹。置4℃冰箱3天内有效，但要求配后尽快作标准曲线。
（2）胆红素氧化酶法：
①0.1mol/L TrisHCl缓冲液（pH 8.2：称取Tris 1.211g，胆酸钠172.3mg，SDS432.6mg，溶于90ml蒸馏水中，在室温（25～30℃）用1mol/L盐酸调节pH至8.2（约用6ml），再加蒸馏水至100ml，置冰箱保存。此液含4mmol/L胆酸钠、150mmol/L SDS。
②BOD溶液：如系冻干品，按说明书要求复溶，但复溶后冰箱保存不宜过长（约可保存1周）。如系液体（可能含有甘油），置冰箱或冰室可保存较长时间，BOD贮存液的酶活性一般在数千至1～2万U/L，BOD工作液的酶活性可按反应液中BOD终浓度达0.3～1.0U/ml计算。
③胆红素标准液：342μmol/L：按胆红素测定JG法配制，或市售合乎要求的标准液。
3.6 操作方法（1）改良咖啡因（JG）法：按表1操作。
充分混匀后，波长600nm，对照管调零，读取各管吸光度；或用蒸馏水调零，读取测定管及对照管吸光度，用测定管吸光度与对照管吸光度之差（AUAC），在标准曲线上查出相应的胆红素浓度。
（2）胆红素氧化酶法：按表2进行操作。
加入BOD溶液后立即混匀，置37℃水浴5min，用分光光度计，在450或460nm波长，蒸馏水调零，读各管吸光度。用于对照管的比色杯与非对照管的比色杯不得混用。
3.7 正常值血清总胆红素：2～20μmol/L（0.1～1.2mg/dl）。
胆红素氧化酶法、改良JG法（重氮法） 脐带：早产儿：＜34μmol/L （＜2.0mg/dl） 足月儿：＜34μmol/L （＜2.0mg/dl） 0～1天：早产儿：＜137μmol/L （＜8.0mg/dl） 足月儿：＜103μmol/L （＜6.0mg/dl） 3～5天：早产儿：＜274μmol/L （＜16.0mg/dl） 足月儿：＜205μmol/L （＜12.0mg/dl） 其后：早产儿：＜34μmol/L （＜2.0mg/dl） 足月儿：3.4～17.1μmol/L （0.2～1.0mg/dl） 成人：1.7～17.1μmol/L （0.1～1.0mg/dl）
3.8 化验结果临床意义（1）判断有无黄疸及其程度：STB17.1～34.2μmol/L为隐性黄疸；34.2～171μmol/L为轻度黄疸；171～342μmol/L为中度黄疸；＞342μmol/L为重度黄疸。
（2）判断黄疸的性质：完全阻塞性黄疸为342～513μmol/L，不完全阻塞为171～266.8μmol/L，肝细胞性黄疸为17.1～119.7μmol/L，溶血性黄疸为＜85.5μmol/L。
（3）胆红素分类鉴别黄疸类型：总胆红素和非结合胆红素增高，见于溶血性黄疸、血型不合的输血反应、恶性疟疾及新生儿黄疸等，以非结合胆红素增高为主；总胆红素和结合胆红素增高为阻塞性黄疸，如胆石症、肝癌、胰头癌等，以结合胆红素增高为主；总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素均增高为肝细胞性黄疸，如急性黄疸性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化和急性黄色肝坏死等。
（4）用于肝细胞损害程度和预后判断：在肝脏疾病中，胆红素浓度明显升高，常反映肝细胞损伤严重，预后不良。但少数亚急性肝炎可无黄疸出现。胆汁淤积性肝炎，血清胆红素甚高，而肝细胞受损程度较轻。
（5）有助于了解新生儿溶血症的严重程度，制定合理的治疗方案。
（6）再生障碍性贫血，慢性肾炎贫血患者STB减低。
3.9 附注（1）改良咖啡因（JG）法：
①本法测定血清总胆红素，在10～37℃条件下不受温度变化的影响。呈色在2h内非常稳定。
②本法灵敏度高（摩尔吸光系数为74380±866 L·mol－1·cm－1）。
③轻度溶血对本法无影响，但严重溶血时可使测定结果偏低。其原因是血红蛋白与重氮试剂反应形成的产物可破坏偶氮胆红素，还可被亚硝酸氧化为高铁血红蛋白而干扰吸光度测定。
④叠氮钠能破坏重氮试剂，终止偶氮反应。凡用叠氮钠作防腐剂的质控血清，可引起偶氮反应不完全，甚至不呈色。
⑤胆红素对光敏感，标准及标本均应尽量避光。
⑥脂血及色素对测定有干扰，应尽量取空腹血。
⑦标本对照管的吸光度一般很接近，若遇标本量很少时可不作标本对照管，参照其他标本对照管的吸光度。
⑧胆红素大于171μmol/L的标本可减少标本用量，或用生理盐水稀释血清后重做。
⑨结合胆红素测定，至今无候选参考方法，国内也无推荐方法。方法不同，反应时间不同，结果相差很大。时间短，非结合胆红素参与反应少，结合胆红素反应也不完全；时间长，结合胆红素反应较完全，但一部分非结合胆红素也参与反应。这是一个很难权衡的问题，在没有结合胆红素标准液的情况下，问题更复杂。
Doumas参照Michaelsson及Gambino的方法，在血清中先加入50mmol/L盐酸，再加入重氮试剂，反应10min，即防止非结合胆红素反应，又使结合胆红素反应较完全。
Doumas采用的方法：50mmol/L盐酸0.8ml，血清0.2ml，混匀。再加重氮试剂0.4ml，混匀，室温置10min，加入32g/L抗坏血酸0.1ml（或20g/L NaN2 0.1ml），混匀。最后依次加入堿性酒石酸钠溶液1.2ml及咖啡因试剂1.6ml。用非结合胆红素作标准液时，标准管操作顺序同JG法总胆红素测定，但在重氮试剂反应后要加入抗坏血酸，最后也要加50mmnl/L盐酸。
（2）胆红素氧化酶法：
①BOD浓度可根据所用制品在测定高胆红素血清标本或342μmol/L标准的反应速度，即能否在5min反应完全而确定，文献报道BOD在反应液中终浓度为0.18～1.14U/ml。
②在反应体系中存在足够活力的BOD前提下，反应时间均为5min（37℃），也即反应5min时△A达最大值。建议根据所用的试剂盒用高浓度的血清标本或342μmol/L标准液进行反应时间试验确定之。
③溶血标本可使测定结果偏低，其程度与Hb含量及胆红素有关，Hb＜1.0g/L，影响不大，Hb＞1.5g/L时，胆红素测定结果明显偏低。
④本法在pH 7.3～9.0之间酶活力的pH曲线变化幅度不大，但最适pH为8.0～8.2。
⑤本法操作简单、特异性高，线性范围大，至少在513μmol/L以下呈线性。
3.10 相关疾病有人知道ICP吗
孕妇的血清铁蛋白含量一般在35-55ug/L，不过不同医院检查的试剂和方法不同，标准也有一些不同。建议根据当地医院检查的结果，咨询主治医生是否有异常。如果有偏低的情况，考虑是缺铁性贫血引起的，不及时治疗可能影响胎儿健康发育，如果不严重，通常用食补的方法就可以，贫血严重就要服用一些补铁的药物进行治疗，定期复查恢复情况。
甘胆酸（cG）检测有什么意义
妊娠期肝内胆汁淤积症
ICP
Intrahepatic cholestasis of pregnancy
妊娠期肝内胆汁淤积症是妊娠导致肝内胆汁淤积,以皮肤瘙痒和胆酸增高为主要特征。
ICP对围生儿的危害已引起广大学者们的高度重视。
早在 1883年 Ahlfeld首次报道一种发生于妊娠晚期而已在以后的妊娠中有复发倾向的一种黄疸。
直至 1954年(Svanb)及 1955年（ Thorling）进行了组织病理学、生物化学及症状学的研究并作了较详细的阐述后，有不少学者对ICP的流行病学及诊断学作了深入探讨。
1976年 Reid明确提出 ICP对母体虽无严重危害，但对围产儿却有不良影响，近年来不少专家正致力于ICP的早期诊断及处理方面的研究。
关于ICP历史上曾用过不少名称，从对ICP的命名也反映了对它的认识过程。
开始是从同一个患者每次妊娠时发生黄疸而发现本病，命名为妊娠期复发性黄疸（recurrent jaundice of pregnancy）。
后来又因其仅发生于妊娠期，且仅表现为良性过程，而又称为特发性妊娠期黄疸（idopathiCjaundice of pregnancy）。
60年代以后，根据ICP的病理特征而改称为产科胆汁淤积症（obstetric，cholestasis）。
1960年Hammerli 首次提出用ICP命名，70年代以后，绝大多数学者在文献中普遍采用ICP为病名，以与其他胆汁淤积症相区别。
在我国，1964年胡宏远等首次报道一例妊娠期复发性黄疽症，以后又有陆续个案报道， 1984年吴味辛对孟庆地区及1985年戴钟英对上海地区的ICP作了较为详细的报道后，国内报告者日多。
〔发病机制〕
近20年来很多学者致力于ICP的发病机制研究。
目前其确切的发病机制尚未十分明确，但是根据大量的流行病学调查。
临床观察及实验事工作研究，可以认为其发病与雌激素及遗传等关系密切。
（－）雌激素与ICP的关系
流行病学证据：在临床上根据流行病学的观点有很多表现提示雌激素水平过高可能是诱发ICP的原因，现列举如下：ICP多发生干妊娠的晚期，正值雌激素分泌的高峰期；ICP在双胎中发生率较单胎中明显增高，约5～6倍；应用含雌激素及孕激素的避孕药物妇女中发生胆汁淤积的表现与ICP的症状十分相似；应用避孕药的妇女妊娠时发生ICP再次妊娠时复发率较一般的更高。
（二）ICP的流行病学与遗传学问题
1．发病率：ICP在各个国家的发病率有很大差异，北欧的瑞典、芬兰、南美的智利、玻利维亚是高发地区，瑞典为2.8～4.2％ ，其中妊娠瘙痒为1.6～3.2％，妊娠合并肝内胆汁淤积为1．2％。
智利的发病率最高，妊娠瘙痒高达13.2％ ，妊娠合并肝内胆汁淤积发生率为 2.4％。
Reyes发现智利的Araucanian印第安混血种人的ICP发生率最高，妊娠瘙痒高达22.l％，妊娠合并胆汁淤积性黄疽高达5.5％。
提示了此病的发生与种族因素及遗传学有关。
我国重庆、上海等地区的发生率亦高，这是一个值得注意的问题。
2．家族性：
不少文献报导ICP有家族性发生的倾向。
1976年DePagier报道一个家族四代133名成员中，有4例发生ICP有9例在孕期出现病痒或黄疽，有2例在口服避孕药后出现瘙痒。
1983年又对一个五代50人容易发生ICP的家族中的三代18岁以上的男性和女性作了详细研究，对其中临床上有迹象的对象（包括男性）进行口服固醇类激素激惹试验和组织相容性试验，结果表明ICP的亲代遗传是按照孟德尔优势遗传的模式进行的。
因此Holzbach认为本症确有遗传的特点，家族中的男性可以是携带者，其表型是被抑制的。
3．基因研究出于对ICP有遗传可能的考虑，1996年Mella报告以 DNA扩增方法研究智利的 26名无血缘关系的复发性黄疽及30名无血缘关系的正常孕妇，发现在 HLA－DPB10412等位基因上，ICP组的出现频率（ 69％）高于正常妊娠组（43％），不过无统计学差异。
虽然本研究没有十分明确的结论，但从遗传学方面已开了以分子生物学水平研究本病的先河。
病理变化
ICP的主要组织学病变是肝内胆汁淤积，而肝结构完整，肝细胞无炎性改变或间质细胞增殖。
临床表现
ICP在妊娠中、晚期出现瘙痒，或瘙痒与黄疽同时共存，分娩后迅速消失。
（一）瘙痒
瘙痒往往是首先出现的症状，常起于28～32周，但亦有早至妊娠12周者。
瘙痒程度亦各有不同，可以从轻度偶然的直到严重的全身瘙痒，个别甚至发展到无法入眠而需终止妊娠。
手掌和脚掌是瘙痒的常见部位，瘙痒持续至分娩，大多数在分娩后2天消失，少数名1周左右消失，持续至2周以上者罕见。
（二）黄疸
瘙痒发生后的数日至数周内（平均为2周）部分患者出现黄疽，在文献中ICP的黄疸发生率15％～60％，吴味辛报告为55.4％，戴钟英报告为15％。
黄疸程度一般轻度，有时仅角膜轻度黄染。
黄胆持续至分娩后数日内消退，个别可持续产产后1月以上；在将发生黄胆的前后，患者尿色变深，粪便色变浅。
（三）其他症状
发生呕吐、乏力、胃纳不佳等症状者极少。
（四）体征 四肢皮肤可见抓痕；20%～50%患者在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分患者黄疸与瘙痒同时发生，于分娩后数日消退。
ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者羊水粪染、新生儿窒息及围生儿死亡率均显著增加。
无急慢性肝病体征，肝大但质地软，有轻压痛。
【实验室检查】
(1)血清总胆红素升高，可达68～88.5μmol／L(4～5mg／dl)，但很少超过85.5μmol／L。
(2)血清胆汁酸升高，可为正常的10倍，为本病的特异性征象。
(3)碱性磷酸酶（AKP）
ICP 患者 AKP值常升高，但由于正常孕妇中AKP值升高者较多，其中部分为胎盘分泌的同功酶，因此该项测定在诊断ICP时并无明显价值。
(4)转氨酶可轻、中度升高。
根据多数学者意见，SALT较SAST更为敏感。
2、B超检查排除肝外梗阻性黄疸。
【诊断与鉴别诊断】
ICP的诊断按照曹泽毅主编的第二版的《中华妇产科学》中的如下诊断标准:
1、妊娠期出现皮肤瘙痒为主的主要症状；
2、血清甘胆酸升高是ICP最主要的特异性实验室证据。
3、肝功能异常，主要是血清AST或ALT的轻到中度升高，大约达60～100IU/L,>200IU/L者较少。
4、可伴有轻度黄疸，血清胆红素约为20.15～85.5μmol/L。
5、尿三胆测定：尿胆原、尿胆红素、 尿胆素均阳性。
6、患者一般无明显呕吐、食欲不振、虚弱及其他疾病症状；
7、分娩后瘙痒很快消失，黄疸或肝功能迅速恢复正常。
诊断ICP：2是必备，可有1、3、4、5、6、7中一条或多条。
应与下列疾病鉴别：妊娠合并病毒性肝炎、妊娠急性脂肪肝及其他原因引起的胆汁淤积症等。
肝组织学
妊娠期
黄疸
主要临床表现
ALT
急性脂肪肝
脂肪变
36-40周
呕吐，1-2周后黄疸
脑病、肾衰、出血
增高
妊娠期肝内淤胆
灶性淤胆
7-39周再孕再发
瘙痒后见黄疸
消化症状、肝肿痛
ALT轻到中度升高
子痫前期重度
出血、梗死性坏死
20周
少数溶血黄疸
水肿、高血压、蛋白尿、子痫、DIC
正常或增高
【分型】
轻型ICP－符合ICP 的诊断标准及以下指标:
1、 血清总胆红素( TBIL)<21μmol/ L (正常值) ,直接胆红素(DBIL)<6μmol/ L (正常值)；
2、血清丙氨酸氨基转移酶(ALT) <250 U/ L (正常值<40U/ L) 、天冬氨酸氨基转移酶(AST) <250 U/ L (正常值<40 U/ L)
3、血清甘胆酸(CG) <3000ug/dL。
重型ICP－符合ICP 的诊断标准及以下任何一项指标:
1、TBIL ≥21μmol/L ,DBIL ≥6μmol/L ；可见黄疸，或胆红素>1mg/ml
2、ALT ≥250U/ L 、AST ≥250U/L 。
3、CG≥3000ug/dL 。
4、双胎妊娠；复发性ICP；合并妊娠期高血压疾病均为重型ICP。
ICP 临床症状中的瘙痒程度和持续时间、血清总胆汁酸( TBA) 水平不作为分度标准。
【预后】
ICP对母儿的主要危险是几乎用常规方法无法预测的突然胎死宫内。
该病一般经积极对症治疗及严密监护下，预后尚好。
ICP对妊娠预后的影响主要在以下几方面：
（－）早产
关于发生早产的原因可能为高浓度、长时间胆汁酸 *** 能影响子宫肌纤维细胞膜的稳定性,造成钙离子释放和内流,增高对催产素的反应性；或胆汁酸促进前列腺素的释放，从而导致早产
（二）胎儿窘迫
是最值得产科医生警惕的问题。
本研究发现ICP与胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、死胎、死产和新生儿死亡有关。
ICP时,胆酸盐沉积在胎盘绒毛膜上可造成绒毛间隙狭窄,引起慢性胎盘功能不良,高浓度胆汁酸有浓度依赖性血管收缩作用,可使胎盘绒毛静脉痉挛,影响胎儿营养及氧的交换,导致胎儿慢性缺氧。
因此,临床见到有些病例虽未正式临产,但胎儿却突然死亡,这可能是在慢性缺氧的基础上,由于宫缩而使胎儿发生急性缺氧、窒息而导致死亡。
目前多数学者认为ICP所致胎儿死亡或产时胎儿窘迫可能是胎儿急性缺氧的结果。
ICP所致死胎、死产和胎儿宫内窘迫等各种围产儿并发症的发生是胎儿面对这一不利环境的不同应激反应后果，在孕期和分娩期出现子宫收缩、血供突然减少的强烈应激时,无法产生正常的应激反应以保护胎儿的重要脏器并维持生命,从而出现胎儿宫内窘迫、死胎和死产。
虽然胎儿宫内缺氧常是突然发生的,常规监测也无法预测,但加强临床监测仍有肯定的价值。
目前大多数学者认为,与胎儿窘迫发生率成正相关的有母血和脐血的胆汁酸水平、母血清转氨酶及胆红素水平,因此动态测定之可作为观测ICP患者胎儿预后的一种有效方法。
正常情况下，胎盘胎儿循环有2倍以上的储备力，绒毛间腔血流量仅有50％参与胎儿营养交换，只有当绒毛间腔血流量减少超过 50％时才会危及胎儿，增加胎儿宫内缺氧的危险。
与正常胎盘比较,ICP胎盘绒毛间腔占绒毛实质百分比较正常胎盘减少23.1％。
可见,ICP胎盘绒毛间腔仅表现一定程度的狭窄，虽然可能引起胎盘氧储备力一定程度的下降，尚不足以影响胎儿营养供应。
因此，ICP胎盘病理改变并不影响胎儿营养供应，并不影响胎儿的生长发育。
（三）产后出血
ICP孕妇胆汁的胆盐分泌量不足，维生素K的吸收量减少，使肝脏合成凝血因子2、7、4、10量亦减少而导致产后出血，故对ICP孕妇在妊娠晚期可给以适量的维生素K治疗。
（四）产科并发症
ICP可引起早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、围生儿死亡等严重并发症，胆汁酸浓度与妊娠并发症严重程度有关。
为预防ICP患者发生宫内死胎,首先要重视对ICP的早期诊断,从孕中期开始,每次产前检查都要认真询问孕妇有无皮肤瘙痒及发生的部位,一旦发现瘙痒就要警惕是否存在ICP,并及时跟踪肝功能检查以及胆汁酸的检查,以了解ICP的严重程度。
一旦确诊为ICP应积极治疗,注意对胎儿宫内状况的监护,及时发现胎儿缺氧并采取相应措施,以改善妊娠结局。
对轻症ICP可观察至37周以上,根据宫颈评分,行羊膜镜检查或产程早期人工破膜观察羊水性状,如发现羊水II度以上混浊,应选择剖宫产结束分娩。
对重症ICP经治疗后改善不明显,胎儿病死率高,应积极干预,一般选择在35～37周行剖宫产终止妊娠。
治疗
1、一般处理 ：适当卧床休息，取左侧卧位；每周吸氧3-4次，每次15-30分钟，以增加胎盘的血氧供应； 给高热量、高蛋白、低脂饮食、易消化食物；严密监护胎儿宫内情况，每日测胎动3次。
2、治疗
（1）门诊治疗：妊娠<34周；妊娠34-36周轻型ICP（CG<1000ug/dL）
熊去氧胆酸片 15mg/kg.d，q8h，口服
思美泰（SAMe）500 mg ，q8h，口服 孕28周之前治疗ICP 的首选药物.5-7天复查甘胆酸。
（2）住院治疗： 妊娠≥34周重型ICP；妊娠≥36周轻型ICP；妊娠34-36周轻型ICP（CG≥1000ug/dL）
熊去氧胆酸片 15mg/kg.d，q8h，口服。
VDCA能拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒作用，保护细胞和细胞膜，防止肝酶溢出抑制肠道其他胆酸和致痒物质的吸收，纠正内源性胆盐的肠肝循环紊乱，降低血胆酸水平其利胆作用也可防止胆汁淤积，降低血清胆红素。
复方丹参注射液30ml＋500ml 5%葡萄糖液，静滴，qd。
思美泰 1-2g＋500ml 5％葡萄糖液/生理盐水，静滴，qd。
思美泰（S―腺苷―L―蛋氨酸）被公认是治疗肝内胆汁淤积的有效药物，对母婴无不良反应，它在肝内使质膜磷脂甲基化而调节肝细胞膜的流动性，保证细胞的正常生理活动，同时通过疏基反应促进肝细胞的解毒功能，因而增加肝细胞内的内生解毒化合物，如半胱氨酸、牛磺酸和辅酶A等的合成，只要肝内腺苷蛋氨酸的生物利用度在正常范围内，这些反应有助于防止肝内胆汁淤积。
易善复465mg＋5％葡萄糖液500ml，静滴，qd（应用于肝功异常者）
地塞米松 3.75mg tid，用7天，最后3天减药直至停药。
（怀疑病毒复制者禁用）
地塞米松能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮（DHEAS）的分泌，减少雌激素产生而治疗胆淤它还有非特异的降胆红素作用，并可阻止肝损害，促使胎肺成熟，减少早产儿呼吸窘迫的发生。
维生素K1：分娩前后1～2周可用预防孕妇产后出血及新生儿颅内出血等。
3-5天复查甘胆酸。
维生素K1作为辅助因子参与肝内凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ、Ⅹ的合成，可预防产后出血。
一旦诊断妊娠胆淤，每日提供水溶性维生素K是合理的。
在脂肪泻或凝血时间延长的病例，则应添加更多的维生素K。
另外，葡萄糖、维生素C、肌苷，有提供能量、保护肝细胞、改善肝功能的作用。
鲁米那是镇静剂，也是一种酶诱导剂，能增强肝脏消除胆红素的能力，使血中胆红素下降。
中医认为ICP属中医黄疸症，其机制在于脾与湿。
湿浊蕴积，日久化热，而致湿热黄疸，所以其治疗机制在于健脾与清热利湿。
茵陈、金钱草有显著的利胆作用，有增强胆汁酸和胆红素的排泄，其中的叶酸成分又可改善胎盘的血流灌注。
山栀有降低血中胆红素作用。
黄芩有清热利湿、镇静、利尿、利胆和保护肝脏的功用。
甘草、白术可健脾补虚。
研究表明，ICP孕妇辅以中药治疗后，新生儿预后较前明显改善，说明它可以改善子宫胎盘的血循环，降低胎盘血管阻力，增加胎盘灌注量，改善胎儿内环境，降低围产儿病死率。
可见该中药在治疗ICP过程中可作为辅助用药拓宽中药的治疗范围，开发ICP治疗途径有一定实际意义。
3、产科处理
（1）产前监护：从孕34周开始每周行NST试验，至少每周1次；测胎儿脐血流S/D比值，以及早发现胎儿缺氧。
（2）适时终止妊娠：
轻型：药物治疗后根据NST、B超和S/D值结果、头盆关系和宫颈评分等，决定住院分娩时间和分娩方式。
对预产期前自然临产者，可在严密监护下进行 *** 试产。
对超过预产期未临产者，并行OCT,此时可放宽剖宫产的指征。
重型：住院后患者监测胎动，每天2-3次NST监护。
妊娠35-37周择期行剖宫产。
如妊娠35周前出现胎儿窘迫，估计胎儿存活，也可采用剖宫产终止妊娠。
(3)作孕期引产及产后回奶者禁用雌激素。
（4）注意事项
每一个ICP的病人入院后需签署ICP病情告知书，特别要强调“不可预测的突然的胎死宫内”。
临床护理
ICP患者为高危妊娠妇女，为降低围产儿的死亡率，整体化、动态化、个体化的临床护理和极积有效地配合医师治疗工作，是必不可少的工作。
针对性的心理安慰和行动上的支持帮助
1 焦虑
焦虑是ICP患者首先出现的心理问题，因大多数ICP患者最早出现的症状是皮肤搔痒，皮肤搔痒一般出现在孕中晚期，经常性的搔痒干扰孕妇的睡眠，使之产生焦虑。
可以采用边作好解释工作，告之孕妇此症状一般于产后一周内消失，边可以通过药物治疗和配合物理疗法减轻症状，逐渐消除孕妇的焦虑心理。
2 自责、自悲
由于ICP患者在妊娠期实验室检查报告出现谷丙转氨酶升高，诸多孕妇会自责自己饮食不当心，并且会担心是否患肝炎。
同时，担心是否会传染给下一代、是否会传染给亲友等等，有些会产生自悲心理。
此时需要运用丰富的理论知识向患者作好解释工作，告知该病乃妊娠肝损，而并无传染性，消除不必要自责和自悲，同时告之产后该病自然会缓解，增强患者的自信心。
3.紧张、担忧
文献报道ICP早产的发生率可高达30-60%，产时出现羊水混浊发生率为25%-43.9%，孕妇极易由于担心胎儿的质量而产生紧张担忧的心理。
应针对性向孕妇和其家属介绍成功病例，帮助其正确认识和对待自己的妊娠，同时取得家属的配合，给予精神上的安慰，帮助孕妇降低情绪的紧张度和减轻担忧心理。
妊娠期的护理特点
1及时、准确地落实激素治疗
给予保肝治疗外，对于病情较重者给予强的松降低血雌激素和胆酸水平，以便尽快消除搔痒症状，改善肝功能，孕周较小时及时给予地塞米松肌肉注射或静脉注射以促胎肺成熟；对于需羊膜腔注射地塞米松者，应及早进行解释，以及做必要的准备工作。
2积极主动的母胎监护
由于ICP会造成早产，胎儿窘迫和胎死宫内等诸多的不良结局，所以目前认为加强产前监护，适时终止妊娠仍是改善ICP围产儿预后的重要手段。
正确留取血尿标本,了解雌三醇浓度,掌握胎盘变化情况。
并及时协助孕妇完成胎儿监护，B超和生物物理五项指标等监测，及时了解胎儿、胎盘情况。
同时特别注意患者胆酸浓度变化，一旦异常升高变化，及时迅速的配合医师终止妊娠，防止胎死宫内。
分娩期的护理特点
1、ICP患者行剖宫产术时，可根据患者的孕周和胎儿具体情况，新生儿接生者提前进入手术室进行新生儿抢救准备工作。
2、对于准备 *** 分娩的ICP患者应加强动态观察，和持续的母儿监测，一则观察产程进展、破膜情况和羊水颜色变化；二则加强胎心变化监测，防止发生胎儿窘迫，以便及时处理。
产褥期的护理特点
1、防止产后出血
文献报道产后出血率高达12.6%，所以及时有效地使用催产素，术前预防性的维生素K110-20mg/d，这样可以促进子宫收缩，减少并防止产后出血。
2、回乳护理
根据具体情况，对于产后需回乳者，应采用大剂量维生素B6口服或麦芽煎茶饮，配合皮硝外敷 *** 1次/日，或根据具体情况增加外敷次数,但禁用苯甲酸雌二醇等雌激素类针剂注射回乳，因应用大剂量的雌激素可造成并加重可逆性胆汁淤积。
新生儿的护理特点
ICP孕母出生的新生儿特点是早产儿率、新生儿窒息率和宫内窘迫率高，故需根据新生儿出生时Apgar评分、羊水混浊程度和胎龄评分等情况，采取相应护理措施。
如：新生儿窒息者的护理、羊水混浊者Ⅰ°～Ⅲ°的不同护理、早产儿的护理，及时有效的抢救复苏(ABCDE复苏等)；持续密切的观察生命体征、反射、肌张力、肤色、大小便、哭声等；必要时作心电图、心电监护和无创氧饱和度测定等；低流量适时的氧气吸入(氧气浓度20%-40%)；缓慢有效的补液输入(维持3-5ml/h输液泵维持)；循序渐进的喂养护理；恰当舒适的保暖工作等等，所有这些及时到位的护理，明显降低围产儿的死亡率。
预防
ICP是产科重要并发症，经临床分析总结，皮肤瘙痒出现越早，胆汁酸值越高，并发症越多，早产机率越大，致使剖宫产率增高，围产儿死亡率越高。
ICP易致早产，胎儿宫内窘迫，围产儿死亡的原因可能由于胆汁酸在胎盘绒毛间隙沉着致绒毛间腔狭窄，胎盘灌流量减少，出现胎儿宫内窘迫发生围产儿死亡。
并由于肝功能损害，使凝血因子合成障碍，致使产后出血率增加。
剖宫产者切口血肿和 *** 分娩者软产道血肿发生率增加，相应增加产妇病率。
预防并发症的发生措施有:
（1） 早期诊断:每次产前检查常规询问有无瘙痒，并跟踪肝功能检查。
一旦诊断胆汁淤积，每周检测肝功是合理的。
（2） 妊娠中晚期ICP病人住院观察，加强胎儿监护，定期查血清E3及E/L比值，了解胎盘功能。
（3） 及早给予地塞米松10mg静脉注射，连续3天，以后每周重复，以促胎肺成熟和降低血中雌激素水平。
口服苯巴比妥增加肝脏清除胆红素的能力，使血中胆红素下降。
静滴低分子右旋糖酐及丹参、维生素C、肌苷，定时吸氧，改善胎盘情况，增加胎盘血流量。
熊去氧胆酸（UDCA）1g/天，连用20天，拮抗胆汁酸的细胞毒性，抑制肠道其它胆酸和致痒物质的吸收，利胆，防止胆汁淤积，消胆胺4g，每日2～3次，减轻瘙痒，降低胆酸作用，同时补充维生素K等脂溶性维生素，降低产后出血。
在分娩前做好输血准备。
（4） 适时终止妊娠:对中、重度ICP病人应在孕35周以后，胎儿能存活，便终止妊娠，剖宫产指征应放宽，降低围产儿死亡率。
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意义
（1）急性肝炎、慢性活动性肝炎、原发性肝癌、肝硬化、慢迁肝患者血CG均明显高于正常人，且呈递性增高。
（2）胆石症伴黄疸患者胆管、胆囊排泄功能障碍引起血清CG显著升高。
（3）肝硬化、梗阻性肝病、肠—肝循环障碍血清CG水平高于正常人。
甘胆酸是妊娠晚期血清中最主要的胆汁酸组分。正常妊娠时孕妇血清CG水平随孕周逐步增高，至足月妊娠CG值较非孕时增加30 %～60 % 。
随着妊娠月份的增加，由于血中孕酮水平的增高，降低了平滑肌的张力，导致妊娠期间胆囊张力降低和排空抑制，使肝脏对胆汁的摄取及排泄发生障碍，引起胆汁不同程度的淤积。因此，部分妊娠妇女血清CG值可出现生理性升高，但临床上并没有明显的ICP症状。随着CG值的升高程度不同，对母婴有着不同程度的损伤，且CG值越高危害越大。[1]
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