脑干出血的原因是什么

1 脑干出血的原因是什么

脑干出血是指外伤性的或者是为非外伤性的脑干部位的血管破裂引起的出血，外伤性脑干出血，顾名思义当然是由于头部外伤所引起的，尤其对于临床上那种后枕部着地的外伤，有可能引起脑干部位出血。那么非外伤性的脑干出血，主要是由于高血压、高血糖、高血脂，脑干部位血管硬化、血管动脉瘤，或者是血管畸形等所引起的。

脑干出血的患者急性期一般是要在重症监护室里救治，绝对卧床休息，严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，应用甘露醇等脱水降颅压，减轻脑水肿，维持水电解质平衡，预防痰液及食物窒息、应激性溃疡、呼吸道衰竭、心律失常、肺部感染、褥疮等并发症，要加强营养，精心护理。

由于脑干的结构非常复杂，解剖的位置也非常特殊，是人体非常重要的脑功能区，因此在这个部位做的手术风险也非常大，难度也非常高，在临床上，对于中少量的脑干出血，仍然以内科保守治疗为主。而对于大量的脑干出血，一般来说大于五毫升以上的患者，还有在某些情况之下，是可以考虑积极地行手术治疗，但是一般来说手术效果不是很好。

脑干出血的患者往往来说病情是比较危重的，因此在病情稳定后，吞咽功能也往往比较严重。进行吞咽训练的时候，除了常用的药物，针灸治疗之外，在正规的康复医学科，有专业的吞咽训练的治疗师来进行吞咽功能的训练，在进行吞咽训练之前，往往首先要进行一个正确的吞咽功能评估。

吞咽障碍分为四期，第一个是准备期，第二是口腔期，第三是咽期，第四是食管期。在准备期可以通过协调食物的粘稠度，帮助患者的吞咽，对口腔肌、咽肌，往往进行正确的舌头刺激以及咽壁肌肉的刺激，通过冷疗，还有舌头的压力训练，以及口腔周围肌肉的训练来帮助患者吞咽的功能恢复。

食管期在患者病情的平稳下，可以进行下咽造影，判断食管期的具体问题，往往是环咽肌的问题，还可以采用食管球囊扩张术。通过这些正确的评估和适当相应的训练，一般来说患者的吞咽功能都会起到很好的改善作用。因此当患者有这些吞咽功能障碍的时候，最好去正规的康复医学科就诊，得到更好的治疗。

脑干出血的患者如果恢复得很好，有想开车的欲望的话，说明他的康复效果是很好的，而且原发病灶的出血量应该不是太大，四肢肌力也好，平衡能力也好，应该恢复的效果很好。原则上是可以开车的，但是开车的话要注意开车的时间不能太久，要注意休息，还有的话就最好旁边能有陪人，因为过于疲劳的话也会影响体力，怕引起再次的出血。或者是有血压高的患者血压再次升高，所以一定要在自己精力特别好，然后恢复的力量可以的情况下，可以试着开车。

脑干出血

1、脑动脉瘤：脑动脉瘤要是破裂的话，就会导致蛛网膜下腔流血，头痛、呕吐是其典型的症状表现。

2、高血压：相关数据统计显示，部分脑干出血患者是因为高血压才导致病发的，所以，有高血压病史的老年人尤其要当心。

3、脑淀粉样血管病：由于脑动脉淀粉样堆积，使得血管变得异常脆弱，有的还演变成了小动脉瘤，这是引发脑干出血的主要病因之一。

4、血液病：大家要是不幸到了血友病、血小板减少性紫癜等血液病，也是会大大增加得脑干出血疾病的几率的。

5、烟雾病：得了该疾病的患者朋友如果是婴幼儿会出现瘫痪、缺血等异常现象，而患者若是成年人则会出现蛛网膜下腔流血等异常状况。

6、脑肿瘤：肿瘤不管是良性的还是恶性的，都是有可能会出现脑干流血现象的。一般情况下，在发病前会产生头痛、呕吐等颅内压力变大的症状表现。

7、特发性脑内血肿：患有特发性脑内血肿的患者朋友会出现头痛、意识障碍、偏盲等异常现象，最终引发脑干出血。

8、药物导致的出血：一些药物使用太过频繁，也是会诱发脑干出血的。

9、脑血管畸形：动静脉畸形是最常见的一种类型，顾名思义就是有静脉和动脉中的畸形血管构成。一旦脑部毛细血管变少，就会致使患者朋友蛛网膜下腔和皮质下流血。

虽然脑干出血疾病所带来的后果非常严重，不过只要发现及时，并且趁早进行有效的治疗，还是能够治好的。家中若是有人出现了脑干出血，家人一定要做好相应的护理措施，像是帮他们多按摩按摩、注意饮食、保持室内空气流通等等，这样有助于让他们更快康复。

脑干(brainstem)是脑的一部分，位于大脑的下面，脑干的延髓部分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干由延髓、脑桥、中脑三部分组成。上面连有第3～12对脑神经。脑干内的白质由上、下行的传导束，以及脑干各部所发出的神经纤维所构成。是大脑、小脑与脊髓相互联系的重要通路。脑干内的灰质分散成大小不等的灰质块，叫“神经核团”。神经核团与接受外围的传入冲动和传出冲动支配器官的活动，以及上行下行传导束的传导有关。此外，在延髓和脑桥里有调节心血管运动、呼吸、吞咽、呕吐等重要生理活动的反射中枢。若这些中枢受损伤，将引起心搏、血压的严重障碍，甚至危及生命。

原发性高血压脑干出血(primary hypertensive brainstem hemorrhage,

PHBH)的发病率占整个高血压脑出血发生率的5-10%。PHBH是所有脑血管病中预后最差和病死率最高的疾病,据以往统计表明：出血量多于5ml的PHBH病人，其中75-80%在几小时至几十小时内死亡，少数幸存患者生存质量极差，多伴有严重的神经功能废损，给家庭和社会带来沉重的经济负担。但迄今为止，尚无有效办法治疗脑干出血，近年来，随者影像学、解剖学、手术工具和设备的不断完善以及微创和精准神经外科进展，部分出血量较大的脑干出血患者可以获得较好的生存质量。

常见原因和危险因素

高血压是公认的脑干卒中独立的相关危险因素，收缩压或舒张压升高，均与脑干出血发生危险成正相关，是由于慢性高血压致血管壁脂肪透明样变而引起脑深穿动脉管壁狭窄而发生卒中。在一组111例脑干出血患者的报道中，有高血压病史者74例，占66.67%动脉粥样硬化72例，占64.86%，说明高血压和动脉粥样硬化是导致本病的主要原因。糖尿病也是脑血管病的一个重要危险因素。本组31例有糖尿病病史，占全部病例的27.93%。高龄、心房颤动、血脂代谢异常都是目前公认的脑卒中危险因素，TIA是缺血性脑卒中最重要的独立危险因素。颅外形成的各种栓子(心源性栓子最多)及其它原因(如妊娠、分娩、吸烟、缺氧和药物等)也可造成脑干卒中。控制上述易患因素，做好I级预防，就可以减少脑干卒中的发病率。

分型

依据脑干出血的解剖部位及血肿大小的扩展方向,我们分为以下类型:延脑型、桥脑型、中脑型。桥脑型分为:单纯桥脑型、桥脑小脑型、桥脑四脑室型。中脑型分为:单纯中脑型、中脑丘脑型、中脑丘脑基底节型以及混合型。

临床表现

延髓出血——延髓位于脑干最下端，较脑干的其他部位血供丰富，侧支循环更好，因延髓供血有多个来源，动脉起源存在变异性，累及延髓内部组织结构不同，故其临床表现复杂多变。但延髓不是最易出血的部位，据李蕴琛等总结延髓出血约占全部脑出血的0.

3～0. 4% , 可见其发病率之低。延髓卒中以中上段延髓最常见，主要发生于延髓背外侧，其次为腹侧，中部极少。延髓出血有以下特点: 出血量小、神志清楚者有3

组征候: 后组颅神经下运动神经元损害如呛咳、构音障碍、舌瘫等传导束征如一侧或双侧肢瘫、浅感觉减退、锥体束征等小脑征如肢体共济失调、眼震等

可伴有神经根症状如颈疼等, 个别有强迫头位, 考虑由神经根缺血或受刺激所致发病不是即刻达高峰, 而存在一进展期,

进展期可达数日。出血量较大者可突然昏迷、双侧锥体束征、呼吸节律改变等, 多迅速死亡。

桥脑出血——自发性桥脑出血约占脑出血的10%左右，占整个脑干出血的60-80%左右。桥脑出血的病例中，其中75%为高血压动脉硬化出血所致，也可由于血管畸形或瘤卒中所致。桥脑被盖部是由旁正中支供血，此动脉在基底动脉分出后突然变细，且其血流方向与基底动脉的血流方向相反，容易受血压的影响而破裂出血，故临床上桥脑出血以被盖部出血多见。典型的桥脑出血临床表现突然起病，病后迅速昏迷，持续高热，呼吸不规则，双瞳孔针尖样大小，四肢瘫痪或去脑强直，常迅速恶化，并多在数小时内死亡，死亡率30-69%。桥脑出血有以下临床特征：典型或不典型的颅神经(V,VI,

VII, IX,

X)损害及交叉瘫痪，其中可表现为Foville综合征或者表现为桥盖综合征或者Werber氏综合征。其它表现包括四肢瘫，伴颅神经损害及不同程度意识障碍。

四肢瘫痪型: 临床上患者起病后迅速昏迷,

早期出现双侧瞳孔缩小、眼球固定、四肢瘫痪或伴有高热及呼吸障碍。此型与刘大千等认为的极重型相似。出血部主要位于桥脑下段被盖区或桥脑中段中央区, 血肿横经在20mm

以上, 出血量平均为5.8ml, 预后极差, 通常在2~ 5d 内死亡。

交叉瘫痪型: 可有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐、眩晕等, 体检可见桥脑损害特有的交性瘫痪或伴交叉性感觉障碍,

桥脑的颅神经周围性损害以一侧为主。此型与刘大千报告的重型相似, 出血部位与极重型相似, 出血量偏少, 平均为2.8ml, 预后尚好, 如果本型向四肢瘫痪型发展,

则预后不良。

偏瘫型: 可有不同程度意识障碍及头昏头痛、呕吐、眩晕等, 体检见同侧中枢性面舌瘫,，同侧肢体瘫痪，临床上貌似大脑半球出血，

此型临床较少见，易误诊为大脑半球病变, 出血部位位于桥脑中上段基底区, 此型与刘大千报告的轻型脑出血相似，出血量平均为1.9ml, 预后一般较好, 但血肿增大,

发展为四肢瘫痪型则预后不良。

共济失调一轻痛偏瘫型: 意识清楚, 多以眩晕、头痛、呕吐, 步态不稳及构音障碍起病, 查体见一侧肢体共济失调,

同时伴有该侧中枢性面瘫和肢体轻瘫。此型为轻型脑桥出血, 出血部位多局限于桥脑中上段的基底部, 出血量一般<1ml, 预后良好。

颅神经麻痹型: 临床少见, 主要以颅神经损害为唯一或主要表现, 桥脑出血主要表现面神经麻痹, 出血部位位于被盖部, 出血量<

1ml。因出血量小, 未累及基底部, 故无长束改变。此型头颅CT平扫有时不能显示病灶, 这时易误诊为颅神经炎, 作MRI 检查对颅内神经麻痹型确诊有重要意义,

此型预后良好[ 5] 。

无症状型: 此型少见, 临床上仅有头昏、行走不稳等表现, 无神经系统定位体征, 出血量很小，仅通过头颅CT 或MRI 扫描才能明确诊断[ 2]

。

中脑出血——中脑的动脉主要来自大脑后动脉，脉络膜后内侧动脉，四叠体动脉，小脑上动脉，丘脑穿动脉和脉络膜前动脉等。中脑出血以下丘水平最常见，主要发生于腹内侧，背侧极少。常常波及到丘脑。中脑出血后动眼神经核通常受累，可出现动眼神经瘫和同侧内收不全，此外可出现Weber氏综合征和同侧Horner征。此外可出现四肢肌张力增高，腱反射亢进等病理反射。严重的中脑损伤四肢过度伸直，头颈后仰呈“角弓反张”式.或阵发性强直抽搐发作，常因刺激而诱发。眼球位置异常固定，双眼球分离或不在同一视轴上，瞳孔大小多变，形状不等。

影像学检查

CT扫描通常可见脑干不同程度肿胀，出现规则或者不规则的圆形或者类圆形高密度影。MRI检查出血在2小时以内，表现为T1加权像呈等低信号，T2加权像呈低信号。发病2小时-7天者，表现为T1加权像T2加权像均呈高或稍高信号，部分病例病灶周围呈长T2水肿带。MRI

在桥脑出血各期均有明显表现，特别是亚急性期及慢性期，无骨伪影，可任意方向扫描，即使急性期出血呈T1 等低T2低信号，也能与T1

低信号、T2高信号之水肿区别。MRI在确定血肿的部位、大小、形状及扩展方向等方面均优于CT，是目前诊断本病的最佳影像学手段。今后，随着MRI检查设备的不断更新换代以及扫描时间缩短，未来在整个治疗过程中进行DWI扫描，将有助于判断预后和手术时对纤维束的保护。

传统治疗方法

多年来临床上对脑干出血均采用保守治疗的方法，主要的治疗方式如下：(1)给予呼吸道支持，给予口咽通气管或者气管插管，必要时行呼吸机辅助呼吸，并加强气道管理(2)行脑室外引流，降低颅内压(2)应用甘露醇和呋塞米，部分患者联合应用白蛋白以降低颅内压，减轻脑水肿(3)给予抑制胃酸、保护胃黏膜等治疗，如出现消化道出血积极对症处理(4)给予清除自由基、保护脑细胞和对症等治疗(5)昏迷患者给予鼻饲饮食，并加强营养支持治疗，早期进行康复功能锻炼(6)出现癫痫患者，给予抗癫痫药物对症治疗。

定向穿刺治疗

立体定向手术治疗脑干出血是近年来发展起来的新方法，需要有特殊的器械和设备，且该技术手术时经路长，即经额或额后顶-侧脑室、丘脑前外侧苍白球区-中脑-脑桥，该入路还有可能造成较严重的副损伤，而且存在清除血肿不彻底及止血困难等问题。Backlund在世界上首次报道了采用立体定向技术清除一例脑干血肿，取得了较好结果。其优点是手术可以在局麻下进行，定位精确、操作简单、损伤小，但是对于没有完全液化的血肿很难清除。国内有少量小样本回顾性研究报道。

显微手术治疗

上个世纪80年代，一些学者开始尝试开颅手术治疗，传统的开颅手术因手术器械和技术的限制，手术副损伤较大，手术时间长，术中常常造成颅神经、脑干核团和纤维束的损伤，致使并发症和死亡率居高不下，以致在很长一段时间内甚至于现在，开颅手术被认为对治疗脑干出血无益。大多数作者的报道中，手术死亡率都较高，Fewel和Manno等人报道手术死亡率为40-65%。而也有取得成功的零星案例。在严格选择病例基础上，1982年，O'Laoire等人报道6例接受手术治疗的脑干出血患者，所有患者均有不同程度恢复。1991年，Colak等人报道了3例手术治疗成功的患者，这些患者均完全或者近全恢复，但是这三例病人均出血量相对较小。自1980年以来，有关脑干出血的研究停滞不前。近年来，随着显微神经外科学技术的进步，术中神经导航系统及术中超声的应用使我们对微小的病变做到精确定位术中核磁成像使我们对病变的切除程度可以在术中反复验证病变切除情况而术中神经电生理技术的使用加强了手术的安全性手术显微镜性能的提高，激光刀和超声吸引刀等手术工具的革新，使微创甚至无创切除复杂和深在的颅内病变已成为可能。这些技术的革新，为在以往被认为是“手术禁区”的脑干开展“微创”手术治疗提供了选择和保证。相比较穿刺治疗手术，显微手术治疗的优势在于可在直视下短时间内一次性彻底清除血肿，并且可处理出血的责任血管。其缺点在于其潜在的副损伤可能大于穿刺手术，且必须在全麻下进行，对于年老体弱、患有多种疾病和出现多种并发症患者并不适合。

关于脑干出血的显微手术治疗国内外报道并不多，目前对于脑干出血的手术指征并无统一标准，李国平等提出手术指征和手术禁忌症为：(1)占位效应明显，脑干出血超过脑干平面1/3以上，神经功能障碍严重或进行性加重(2)保守治疗效果不佳,病情逐渐恶化(3)有脑室系统受阻表现(4)意识障碍为嗜睡至中度昏迷。出现下列情况则不考虑手术：(1)脑干出血少量，无明显脑室系统受阻：(2)无意识障碍,或意识障碍重达深昏迷(3)双侧瞳孔散大固定(4)生命体征紊乱(6)有其它手术相对禁忌。

手术入路的选择是决定手术成功的关键,根据血肿类型选择不同的手术入路,其原则是：(1)手术路径最短(2)脑干损伤最小(3)容易清除脑干及其它部位的小血肿(4)易于解除脑积水及颅内高压(5)其它神经废损最小。

手术中应注意(1)显微手术技巧：手术应在显微手术镜下进行(放大3.5~5倍)，应尽可能减少手术对脑干的创伤，能通过血肿已达到进入脑干的创道为首选,对于未破脑干血肿，应选择对意识、运动重要的神经核团损伤最少的部位切开组织，切开应以纵形切开，应以显微吸引器吸出血肿，应尽可能在血肿创腔内进行，不要超过血肿腔边缘而损伤周围组织，结合用水冲洗使其血块松动，又达到完全清除血肿的目的，充分清除血肿才能同时达到解除梗阻性脑积水，因为大多数脑干内出血都会不同程度的引起三脑室、中脑导水管或四脑室梗阻。(2)止血：一方面尽可能在血肿腔内进行操作，避免损伤脑干组织引起出血，如遇明显出血，一般用棉片轻压或用止血纱布即可，尽量不用双极电凝止血,除非遇到活动性出血，可考虑吸引出血管后夹住血管后用双极电凝止血(双极电凝开致最小避免电极热传导，并避开脑干组织。

关于脑干出血显微手术治疗的疗效，报道很少。国内李浩等报道21例显微手术治疗脑干出血患者，术后随访6-18月，9例患者生活基本自理，7例长期卧床，5例死亡刘维生等报道11例显微手术治疗脑干出血患者，术后随访6-18月，3例死亡，3例患者生活基本自理，5例长期卧床，此外国内还有少量脑干出血手术治疗的报道。但这些报道均为小样本回顾性研究，且未与保守治疗组进行比对研究，无法判断手术治疗的疗效。

综上，手术治疗对部分脑干出血患者有明显的治疗作用，但是证据不充分，需要前瞻性研究数据和进一步的深入研究。

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