2008.4.28,4:41,由北京开往四方的T195次旅客列车由西向东行驶在淄博市周村区王村镇的施工便线上转弯处发生脱轨颠覆,与后来的烟台开往徐州5034次旅客列车相撞。施工便线限速为80km/h,T195时速达到了131km/h,超速50%,导致T195次旅客列车机车后第9—17节脱轨颠覆与后来的5034次旅客列车以72km/h时速相撞,导致5034次旅客列车机车与机后的第1—6节车厢脱轨颠覆,其中第3、第4、第5节车厢横卧在铁道上。
2008年4月28日今天凌晨在山东境内发生一起火车相撞事故
一、事故概况:4月28日4时38分,由北京开往青岛的T195次旅客列车运行至济南铁路局管内胶济下行线王村至周村东间K290+800处,因超速,机后9至17位车辆脱轨,并侵入上行线。4时41分,由烟台开往徐州的5034次旅客列车运行至胶济上行线K290+850处,与侵入限界的T195次第15、16位间发生冲突,造成5034次机车及机后1至5位车辆脱轨。事故造成70人死亡,416人受伤,中断胶济线上下行线行车21小时22分,构成铁路交通特别重大事故。国务院事故调查组已全面展开对这起事故的调查,事故调查及原因以国务院事故调查组结论为准。
二、事故原因初步分析:
1.济南局对施工文件、调度命令管理混乱,用文件代替临时限速命令极不严肃。济南局《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》,即154号文件,23日印发,距实施的时间28日0时仅有4天。如此重要的文件,却在局网上发布,对外局及相关单位以普通信件的方式传递,而且把北京机务段作为了抄送单位。文件发布后在没有确认有关单位是否接到的情况下,4月26日又发布了4158号调度命令,取消了多处限速命令,其中包括王村至周村东间便线限速的4240号调度命令(154号文件对该地段限速80km/h的条件并未取消),导致各相关单位在没有收到154号文件的情况下,根据4158号命令,盲目修改了运器数据,取消了限速条件。
2.济南局列车调度员在接到2245次机车反映现场临时限速与运行监控器数据不符时,济南局于4月28日4时02分补发了k293+780--k290+784处限速80km/h的4444号调度命令,但该命令没有发给T195次机车乘务员,漏发了调度命令。
3.王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认,也未认真执行车机联控。
同时,北京局在没有接到154号文件、也未确认限速条件的情况下,就盲目修改运器芯片;机车乘务员没有认真了望,失去了防止事故的最后时机。
一段启用一个半月的临时铁路,因种种原因被修成S形。行经此段的列车限速一月内竟数次更改,事发前数天内济南铁路局曾发文限速,又迅速取消限速。潜伏巨大危险的临时铁路,儿戏般的调度管理,层层的疏忽与失职,最终导致了中国铁路史上最重大惨祸之一的发生。
4月28日凌晨4时48分,山东胶济铁路王村段,时速131公里/小时的北京—青岛T195次列车,第9至17号车厢突然脱轨,侵入了并行的另一条铁轨,和正常运行的对开5034次列车相撞,致使71人死亡,416人受伤。
现已证实,事发线路是一条呈“S”形的临时线路,而超速被认为是这起事故的直接原因。但业内人士质疑,在已经基本实现自动控制的特快列车身上,为什么发生“超速”行驶这样颇为低级的错误?
种种不易理解的现象背后,究竟隐含着什么样的疑团?它们与此次事故究竟有无关系?
三次机会未能抓住
新华社报道称,国家安监总局局长王君说,从初步掌握的情况看,事发列车严重超速,在限速每小时80公里的路段,实际时速达到每小时131公里,“4·28”胶济铁路特大交通事故是一起典型的责任事故。
王君说,这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、责任不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题;反映了基层安全意识薄弱,现场管理存在严重漏洞。
问题在于,列车本应被限制80公里/小时,何以跑出131公里/小时的速度?人们通常易理解为列车司机的疏漏所致,然而调查证明背后原因极为复杂,在众多应负责任的环节中,司机因素或为最不重要的一环。
据新华社报道,事故调查组公布,济南铁路局在事件中暴露出了两点突出问题:一是用文件代替限速调度命令,二是漏发临时限速命令。该局局长和党组书记被就地免职。
和上述寥寥两句的结论不同,4月29日,铁道部一份内部通报,详细罗列了事实经过,并点出了相关责任各方。从通报中或可以看出,本有至少三次机会避免灾祸发生,然而,相关人员的失职,却使得机会一次次错失。
4月28日事故发生之日,恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。新华社报道称,4月23日,济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》,定于4天后的4月28日0时开始执行。这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。
不过,4月29日新华社“新华视点”报道称:济南局如此重要的文件,只是在局网上发布,对外局及相关单位以普通信件的方式传递,而且把北京机务段作为了抄送单位。新任济南铁路局局长耿志修29日坦承,“济南局对施工文件、调度命令管理混乱,用文件代替临时限速命令极不严肃。”
据了解,在铁路运行中,惟一对车速起到决定性作用的是调度命令。也就是说,即便是没有收到154号文,只要济南铁路局及时发布限速调度命令,悲剧仍可避免。
通常的做法是,济南铁路局发出限速调度命令,T195所属的北京机务段接到后,会将相关限速数据纳入IC卡片,然后插入列车上的“黑匣子”(列车运行监控记录装置)。这样便会由列车自动控速,若司机因为疏忽等原因未执行限速命令,列车将会自动制动减速或停车。
然而,新华社报道透露,在154号文下发三天之后,即4月26日,济南局却又发布4158号调度命令,要求取消多处限速,其中正包括王村至周村东间便线(事故发生地)的限速命令。
“文件传递及调度命令传递混乱,给事故发生埋下了极大隐患。危险步步紧逼,但错误仍在继续……”新华社“新华视点”报道中如此感叹。
济南局何以出尔反尔,在发文限速之后又以调度命令形式取消限速,目前尚不得而知,不过据铁道部铁道科学研究院一位专家分析,其中原因可能在于,胶济线在多处施工的同时,还要力图保证列车的正常运营。
“总运行时间是相对固定的,在某些地方限速,必定意味着需要在另一些地方提速。”这位专家说。
据悉,T195行至王村出事路段时,时间为4时38分,而按调整后的运行图,4时19分就应该到王村下面的淄博站了。也就是说,要想保证大致正常时间抵达青岛,火车必须提速,只不过是在哪提速的问题。
4月28日午夜1时多,机会再次来临。路过王村的2245次列车发现,现场临时限速标志(80)和运行监控器数据(不限)不符,随即向济南局反映。后者在4时2分补发出4444号调度命令:在k293+780至k290+784之间,限速80公里/小时。
按照常规,此调度命令通知到铁路站点,然后由值班人员用无线对讲机通知司机。两者的通话会被录音,并记入列车“黑匣子”。
但致命的是,据新华社报道透露,这个序列为4444号的命令,却被车站值班人员漏发。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认,也未认真执行车机联控。T195次列车司机最终没有收到这条救命令。
此时只剩下最后一条防线:依靠T195司机的肉眼观察发现80公里/小时限速牌,然后对列车限速。但事实证明,最后的救命稻草是如此脆弱。凌晨四点半正值司机最为疲惫之时,他显然没有注意到一闪而过的限速牌。
根据“新华视点”报道,“机车乘务员没有认真了望,失去了防止事故发生的最后时机”。
就这样,众多机会均被不可思议地一一错失,最终晚点的T195次列车如同一匹脱缰的烈马,飙出了131公里/小时的速度,迅速倾覆。
颇令人不解的是,事故发生后,临时线路处的限速指示牌由“80”字样改为了“45”。
相关原因介绍
超时工作易有安全隐患
王水清在接受南方周末记者采访时提到司机超时工作问题:“这几年铁路发展很快却不招人,又想搞单司机,有些条件不成熟又搞不成,中国发展运输量增加,开的车多,人又不多,只有加班加点了。”
全国列车司机正常的一个月是167.4个工时,王水清说实际普遍要完成两百多个工时,有的多的会达到三百多个工时。例如蒋志凌,一个月要干两个月的活,超过167.4个工时部分计超时费。167.4个工时为1800元,虽然“钱都想要”,要养老婆、孩子,支付房贷,王水清仍然觉得167.4才是他们真正的工时,二三百个工时不是正常人去挣的钱。
超时工作会带来与民航一样的“红眼航班”问题。
3月24日,济南局有一个司机太困了,就迷迷糊糊了,突然间醒来,看见旁边股道开放绿灯,便迷迷糊糊动车出去了。还好有时间差,晚一点,可能就撞上后面跟着要过来的一列客车。4月13日,南宁局亦发生了同样事件,所幸只挤坏了道岔、路。
两起事件被划为一般D类和一般C类,并不算事故。如果达到事故等级,司机就永远下课,只能干其他工种或转行。
列车司机通常由专门的铁路司机学校培养出来。王水清毕业自柳州铁路司机学校,在校学习两年(现在增加一年),实习一年。毕业后,他们在单位再实习,实习完就考试,合格后才上岗,从学员到副司机,然后要跑9万安全公里数,再经过考试,才能当司机。
列车司机有多种搭配方式:2+0,两个司机轮流开,一个去后面睡觉,一个在前面开;2+1,车头前面始终保持两个人,两个司机一个副司机,有一个在后面睡觉;1+1,就是一正一副司机,两个同时在那里,一般跑短途。
司机工作单调,如果什么都是一个人,易疲劳。“一个人坐那里,傻愣愣的。像他们(指山东出事列车)这样,他们搞双班单司机(即2+0)以来,我们有经验的都说这种迟早要出事的。”王水清说。
铁路不分昼夜,列车司机也不分昼夜。司机们的经验,通常凌晨四点到六点人最困。
蒋志凌认为,“这次出事是司机的上班时间大大超过规定时间,导致司机疲劳过度。”
安监总局新闻发言人黄毅对南方周末记者说,目前由安监总局牵头,成立了国务院事故调查小组,下设几个组,其中技术组,就是负责查这个事故原因的,技术组主要以铁道部的人为主:“刚开始调查,首先排除了意外,排除人为的、排除自然灾害,就是责任事故,详细的、具体的原因有待调查后公布。”
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