说到直肠癌治疗，就不得不提放化疗后直肠全系膜切除术（TME，包括直肠、直肠周围系膜脂肪及周围淋巴结等）、新辅助放化疗。
图 1 肿瘤穿透直肠肠壁累及系膜脂肪和淋巴结，沿直肠系膜筋膜的切缘无肿瘤浸润，可行 TME
对直肠癌患者进行准确分期，有助于判断患者能否行 TME 以及是否需要新辅助放化疗。MRI 是直肠癌局部分期最准确的手段，让我们通过这篇图谱一起来学习一下。
MRI 评估环周切缘（CRM）和肛门直肠角
用 MRI 术前检查以明确直肠肿瘤边缘和直肠系膜筋膜（MRF）间的关系，是治愈性 TME 是否可执行的解剖基础。
有 meta 分析显示，MRI 评估肿瘤穿透直肠壁深度的敏感性达 94%，并且能清楚显示周边盆腔软组织结构，所以 MRI 是标准的术前评估非表浅型直肠肿瘤的手段。
1. CRM <1 mm 容易局部复发
图 2. 直肠周围的系膜脂肪被 MRF（红色箭头） 包绕（Pr- 前列腺，V- 精囊）
原发肿瘤或淋巴结距 MRF 的最短距离称为环周切缘（CRM），CRM 是局部复发最有力的预测因子。
CRM <1 mm 提示局部复发风险高，
CRM 为 1～2 mm 提示局部有复发风险，
>2 mm 提示局部安全（图 3）。
图 3. 环周切缘受累情况
除了 CRM 外，MRI 还需要评估内容有：肿瘤位置和大小；直肠周围或远隔淋巴结是否转移。
2. 肛门直肠角：低位直肠癌易复发
直肠位于肛门直肠交界处至乙状结肠之间，直乙交接约在肛缘以上 15 cm 处，距肛缘 15 cm 以上的肿瘤为乙状结肠肿瘤。
由于 MRI 无法确定肛缘，只能通过肛门直肠角判断（图 4）。低位直肠癌（图 5）的解剖结构决定其更易侵犯周围组织，完全切除的难度更高，局部复发率更高。
图 4. 直肠癌位置划分：距肛门直肠角＞15 cm 、10～15 cm、5～10 cm、＜ 5 cm 的肿瘤分别为乙状结肠肿瘤、高位直肠癌、中位直肠癌、低位直肠癌
图 5. 低位直肠癌
直肠内超声评估 T1～T2
MRI 评估 T3～T4
分期是局部复发的重要风险因子，良好的分期系统可以估计预后、指导治疗、作为疗效评价标准。
直肠癌 T 分期
T1肿瘤局限在黏膜下层
T2肿瘤浸润固有肌层
T3肿瘤侵犯浆膜下层
T4肿瘤突破浆膜层，侵犯周围器官、组织或穿透脏层腹膜
MR 无法区分肿瘤是局限于黏膜下层还是浸润至固有肌层，直肠内超声（US）能够更准确地区分 T1 和 T2。
T1～2 期肿瘤未穿透肠壁，预后较好，T1～2 期 MRI 上可见直肠肠壁完整的黑色边界（图 6）。
图 6. T2 期直肠癌
直肠肿瘤侵犯 MRF 的程度和淋巴结是否转移，是进行新辅助治疗时选择治疗方案的二个主要选择标准。
MRI 检测直肠周围组织浸润的敏感性为 82%，肿瘤侵犯或促结缔组织增生反应均可表现为直肠周围浸润（图 7），为了避免分期不足，出现直肠周围浸润即作为 T3 期肿瘤。
图 7. 直肠周围浸润（左）；肿瘤局限于肠壁（右）
MRF- 的 T2 或 T3 期肿瘤治疗相同，需单独行 TME 或术前低剂量放疗（5×5 Gy）。T3 期 MRF+ 肿瘤侵犯直肠周围脂肪、切缘阳性，术前需长期放化疗，MRI 确认新辅助治疗有效控制肿瘤后再行 TME（图 8）。
图 8. T3 期 MRF+ 直肠癌
T4 期肿瘤侵犯周围结构，如盆壁、阴道、前列腺、膀胱或精囊，这类晚期患者需要进行长期的放化疗和广泛切除（图 9）。
图 9. 直肠癌前列腺转移
评估区域淋巴结转移：N 分期
T1～T4 期淋巴转移风险依次为 5%～10%、15%～20%、>30%、>50%。
经直肠 US、CT、MRI 检查临近器官侵犯的敏感性相似，但 MRI 检测淋巴结转移的敏感性和特异性较差。
当淋巴结直径 >5 mm、边界不清或呈现异质性时可以确定存在淋巴结转移，但并非所有阳性淋巴结均能满足上述条件。
直肠癌 N 分期区域淋巴结转移
Nx无法评估
N0无
N11～3个
N2≥4个
进行 N 分期时，所有的淋巴结均应纳入评估，研究显示较小的淋巴结同样存在恶性可能。
区域淋巴结
大小阳性率淋巴结总数
lt0.5 mm2%169
0.5～1 mm5%145
1～2 mm9%268
2～5 mm17%327
5～10 mm62%54
gt10 mm100%9
晚期 MRF+ 和 N+ 肿瘤的预后欠佳（图 10），这类患者需要接受更为积极的新辅助治疗。
图 10. 低位直肠癌伴后侧直肠周围脂肪内多发淋巴结转移
评估淋巴结时应重视直肠系膜外淋巴结，其转移可致局部复发（图 11）。
图 11. 直肠系膜外淋巴结转移的直肠癌 TME 后局部复发
标准的 TME 局限于直肠系膜内，因此若 MR 提示存在直肠系膜外淋巴结转移，应行更广泛的手术切除或巩固性的放疗。
无论淋巴结浸润程度多寡（图 12），均提示预后不良。
图 12. 直肠癌患者 T2 加权图像：少量直肠系膜外淋巴结转移（左）；红箭头：大量直肠系膜外淋巴结转移，且右侧边界不清（右）
T4 期肿瘤或切缘阳性肿瘤以及切缘附近淋巴结可疑阳性的肿瘤应先予高剂量放化疗，之后根据治疗效果制定后续方案：
若肿瘤消退远离 MRF 可行小范围切除；
若仅有少量肿瘤残留且淋巴结无转移则行 TME；
若肿瘤完全消失则可保守观察。
第八版结直肠癌 TNM 分期记忆法
国际抗癌联盟（UICC）发布了第八版结直肠癌 TNM 分期，于 2018 年 1 月 1 日正式实施。新版本分期的改变主要是 肿瘤种植的定义及 M 分期的改变 ，具体描述如下。
新版 M 分期
M0 无远处转移
M1 有远处转移
M1a 远处转移局限于单个器官（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结），但没有腹膜转移
M1b 远处转移分布于一个以上的器官
M1c 腹膜转移有或没有其他器官转移
解剖分期 / 预后组别
注：
1. cTNM 是临床分期，pTNM 是病理分期；前缀 y 用于接受新辅助（术前）治疗后的肿瘤分期（如 ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为 ypT0N0 cM0，可能类似于 0 期或 1 期。前缀 r 用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。 Dukes B 期包括预后较好（T3N0M0）和预后较差（T4N0M0）两类患者，Dukes C 期也同样（任何 TN1M0 和任何 TN2M0）。MAC 是改良 Astler-Coller 分期。
2. Tis 包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜 (上皮内) 或黏膜固有层 (黏膜内)，未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。
3. T4 的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实 (如盲肠癌侵犯乙状结肠)，或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。
4. 肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为 cT4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为 pT3。V 和 L 亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而 PN 则用以表示神经浸润（可以是部位特异性的）。
记忆方法
首先规定 T1-T4a 为 1-4 ，T4b = 4+1 = 5；
N1 = 1，N2a = 2，N2b = 2+1 = 3
分期等于 T+N 数值之和， IIIA = 2-3，IIIB = 4-5，IIIC = 6-8；
例如 T3N2b 为 3+3 = 6，为 IIIC 期。
肛门旁边有像淋巴一样的肿块，摸上去有些疼痛，偶尔似乎也有些痒，这到底是什么原因呢？
您好：这种情况考虑有痔疮的可能性是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团，有时可表现为便血、疼痛及便时有物脱出等，必要时建议应做一下肛肠科检查排除一下其它情况的可能。
肛门结构的淋巴神经
肛门旁边如果发现有肿块同时伴有疼痛的症状，这个原因有可能和下面说的这些方面是有一些关系的，首先就是要考虑可能和肛门局部有炎症感染是有关的，因为炎症感染的早期局部可能会有肿胀疼痛，到后期有可能这个肿块发软，形成化脓性的病变，导致肛周脓肿的形成的，另外也要考虑是否有局部痔疮形成，卡住了回不去，然后有水肿就可能会导致疼痛的，还有肛门处如果有肿块也要考虑是否有脂肪瘤，纤维瘤之类的东西，如果有这些也有可能会引起疼痛的，因此在这个时候还是需要自己注意饮食方面，不要吃辛辣上火的东西，注意肛门局部清洁，如果经过这些处理以后或者适当的吃一些消炎药治疗以后肿块慢慢消退，疼痛慢慢减轻了，说明可能就是炎症感染导致的，如果一直不好，那还是需要进一步到肛肠专科医院做B超检查或者肛门指检看看确定原因后再进一步处理。
什么是肛门癌，你了解它吗？
(1)动脉：肛管直肠动脉的供应来自直肠上、 下动脉、肛门动脉和骶中动脉4支：①直肠上动脉 是肠系膜下动脉的末支。肠系膜下动脉的起点在十 二指肠第三段下方的腹主动脉前壁，在进入乙状结 肠系膜根部时，与左侧输尿管靠近。高位结扎肠系 膜下动脉时，须将十二指肠向上推开和显露左输尿 管，以免误伤。②直肠下动脉由髂内动脉前干或阴部内动脉分出，左有各一，通过直肠侧韧带进入直 肠，与直肠上动脉在齿线上下相吻合。③肛门动脉 由两侧阴部内动脉分出，通过坐骨直肠间隙，供应 肛管和括约肌，并与直肠上、下动脉相吻合。④骶 中动脉由腹主动脉分叉处的后壁分出，紧靠骶能骨前 面下行，供应直肠下端的后壁。
(2)静脉：有两个静脉丛：①痔内静脉丛位于齿线上方的粘膜下层，汇集成数支小静脉，穿过直肠肌层成为直肠上静脉，经肠系膜下静脉回流入门静脉。因为静脉内无瓣膜易扩张成痔。由痔内静脉丛发生的痔，称内痔。②痔外静脉丛位于齿线下方，汇集肛管及其周围的静脉，经肛管直肠外方形成肛门静脉和直肠下静脉，它们分别通过阴部内静脉和髂内静脉回流到下腔静脉。由痔外静脉丛发生的痔，称外痔。
(3)淋巴：肛管直肠的淋巴引流以齿线为界，分上、下两组。上组在齿线以上，引流途径向上、向两侧和向下。向上沿直肠上血管到肠系膜下血管根部淋巴结，这是直肠最主要的淋巴引流途径向两侧者先到直肠侧韧带的直肠下血管淋巴结，再到盆腔侧壁的髂内淋巴结向下穿透肛提肌至坐骨直肠间隙，伴随肛管血管到达髂内淋巴结。下组在齿线以下向外经会阴部到达腹股沟淋巴结，然后到髂外淋巴结，也可经坐骨直肠间隙到髂内淋巴结。上、下两组淋巴网有时有吻合支互相交通，因此，直肠癌有时也可转移到腹股沟淋巴结。
(4)神经：肛管周围主要由阴部神经的分支痔下神经和前括约肌神经，以及肛尾神经和第4骶神经会阴支所支配。直肠由交感神经和副交感神经支配。交感神经主要来自骶前(腹下)神经丛，该丛位于主动脉分叉下方，在直肠固有筋膜之外分成左右两支，各向下与骶部副交感神经会合，在直肠侧韧带两旁组成骨盆神经丛。
肛门癌对于人们来说还比较陌生，[1]因为它的发病率相比一些癌症来说比较低，所以关注的人也比较少。但是这是一种错误的做法，肛门癌的危害也是不可小视的，所以下面就让大家了解一下什么是肛门癌。 发生于齿线下方的为肛门周围癌，鳞状细胞癌多发生于肛管及肛门周围，由肛管和肛门周围鳞状上皮发生，常因肛瘘、痔、手术瘢痕、湿疣、化脓性汗腺炎及潜毛囊肿长期慢性刺激损伤引起。
鳞癌侵犯会阴、阴囊、阴唇及腹股沟淋巴结。传播途径由静脉转移。由于肛管癌分化较差，角化较少，恶性程度高，常沿肠淋巴管向上侵及直肠周围及肠系膜内淋巴结，早转移较多，而且预后不良。肛周癌分化较好，角化多，恶性低，转移少见，手术后预后良好。
折叠编辑本段症状
肛门鳞状细胞癌常有肛门部位不适和瘙痒。肛门边缘有小型肿块，生长缓慢。疼痛极轻微，当侵犯到肛管或者括约肌时则有疼痛。病程长后形成溃疡，局部则有触痛，其分泌物稀淡，常混有血丝。溃疡底部有灰白色坏死组织，周边外翻及颗粒状结节，很容易结痂出血。腹股沟淋巴结肿大等。在诊断中早期局限的病变应与乳头状瘤、湿疣、血栓外痔、肛裂及肉芽肿性溃疡区别诊断。
折叠编辑本段检查
确诊必须取活检进行病理切片，对癌的分类及指导治疗很重要。
4五种检查方法[2]用于检测(发现)和肛门癌的诊断测试，检查直肠和肛门。
可以使用以下的测试和程序：
身体检查，包括检查的疾病症状，如肿块或其他任何东西，似乎是不寻常的一般健康的迹象。患者的卫生习惯，既往病史和治疗的历史，也将采取。
直肠指诊(DRE)：考试的肛门和直肠。医生或护士将涂以润滑剂，戴手套的手指插入直肠下部有无肿块或其他任何东西，似乎是不寻常的感觉。
肛门镜检查：肛门及直肠下段短，点燃管称为肛门镜检查。
直肠镜检查：直肠很短，点燃管直肠镜检查的。
远藤肛门或直肠内超声：一个过程，在这过程中的超声换能器(探头)插入肛门或直肠和反弹的高能量声波(超声波)关闭内部的组织或器官，并交相呼应。相呼应，形成了一幅人体组织的超声检查。
活检：去除细胞或组织，这样他们就可以被视为由病理学家在显微镜下检查是否有癌症的迹象。肛门镜检查过程中，如果异常区域被看作活检可以做在那个时候。
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