截止至2022年，城乡居民基本医疗保险报销范围如下：
一、药品报销范围
按《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(含西药、中成药、民族药共2373种，其中：乙类药1817种)标准报销，分甲类和乙类，定期进行调整。甲类全部纳入报销范围，乙类先自付一定比例后纳入报销范围(乙类药品自付10%，乙类药品最小包装单价在100元以上按特殊用药自付15%)。
二、诊疗项目报销范围
按《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》确定的基本医疗保险准予支付费用、准予部分支付费用和不予支付费用的诊疗项目标准报销。附基本医疗保险诊疗项目目录：
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目
(一)服务项目类：
1.挂号费、会诊费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费等。
2.检查治疗加急费、点名(预约)医疗服务费、查房费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。
3.病历工本费、微机查询与管理费、各种帐单工本费等。
(二)非疾病治疗项目类：
1.各种美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发(含斑秃)、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目。
2.各种整容、矫形(脊髓灰质炎后遗症除外)和生理缺陷治疗如割狐臭、补兔唇、正口吃、矫斜眼、切多指(趾)、包皮环切、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。
3.糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。
4.各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。
5.各种健康体检。6.各种预防保健性的诊疗项目。
7.各种医疗咨询(包括心理预测、健康预测、饮食咨询、疾病咨询)、各种预测(包括中风预测、健康预测、疾病预测、)各种鉴定(司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定)、健康指导等项目。
(三)治疗设备及医用材料类：
1.细胞刀、正电子发射段层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。
2.眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。
3.各种家用检查检测仪(器)、治疗仪(器)理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械。
4.采用不符合国家或省有关医疗仪器、设备和医用材料管理监督规定的医疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗项目。
5.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
(四)治疗项目类：
1.各类器官或组织移植的器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。
2.除肾脏、心脏瓣膜瓣、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。
3.前列腺增生微波(射频)治疗、氦氖激光血管内照射(血疗)、麻醉手术后镇痛新技术(止痛床)、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。
4.镶牙、种植牙、沽牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。
5.气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法(精神病人除外)、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。
6.各种不育(孕)症、性功能障碍和超计划生育的诊疗项目。
7.各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。
基本医疗保险支付部份费用的诊疗项目
(一)诊疗设备及医用材料类：
1.应用r-刀、x-刀、x-射线计算机体层摄影装置(CT)、心脏及血管造影x线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗仪器进行检查治疗项目。
2.体外震波碎石与高压氧治疗项目。
3.各种临床监测(术中、术后监测除外)。
4.省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
(二)治疗项目类：
1.血液透析、腹膜透析治疗项目。
2.进行肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术项目。
3.心脏起搏器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目。
4.心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。
5.冠状动脉造影、腹腔镜与胸腔镜手术、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、前列腺电切术、肿瘤热疗法等诊疗项目。
6.各种微波、频谱、远红外线、光量子(液疗)等辅助治疗项目。
法律依据：
《中华人民共和国社会保险法》
第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
县医院刚成立需要省卫健委协调解决哪些事
急性严重外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤、突然急性腹痛、突发高热、突然出血、吐血、有内出血象征、腹泻、严重脱水、休克、有抽风症状或昏迷不醒者耳鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍呼吸困难者发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者中毒、淹溺、触电、急性尿闭、急性过敏性疾病、烈性传染病可疑者以及其他主治医师以上认为危及生命应予急诊抢救者。
医保卡可以报销的检查项目
1、应用χ—射线计算机体层摄影装置立体定向放射装置γ—刀、χ—刀
2、心脏及血管造影χ线机含数字减影设备
3、核磁共振成像装置MRl
4、单光子发射屯子计算机扫描装置SPECT5、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查医疗项目和单项费用超过200元次的检查医疗项目。
医保卡报销治疗项目
1、体外振波碎石治疗、高压氧治疗、医用直线加速器治疗、重症监护及抢救的CCU、ICU病房治疗
2、肾脏移植、心脏瓣膜移植、角膜移植、皮肤移植、血管移植、骨移植、骨髓移植、胰岛移植
3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工髋关节等体内人工器官的置换及安装心脏搭桥术、心导管球囊扩张术
4、血液透析、腹膜透析
5、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、介入治疗和快中子治疗项目。
6、单项费用超过200元次的治疗项目。
法律依据：
《中华人民共和国社会保险法》
第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
请问什么是透析？
县级医院作为县域内医疗卫生服务体系的龙头，其发展一直影响着整个基层医疗格局的变化。最近，卫健委又发文，县级医院又将迎来一轮新的变革。
近日，国家卫健委和国家中医药管理局联合发布“关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案（2018-2020年）的通知”（以下简称《方案》），决定在完成第一阶段全面提升县级医院综合能力工作的基础上，在全国的县（县级市）开展新一阶段全面提升县级医院综合能力工作。
工作目标
到2020年，500家县医院（包括部分贫困县县医院）和县中医医院分别达到“三级医院”和“三级中医医院”服务能力要求。力争使我国90%的县医院、县中医院分别达到县医院、县中医院医疗服务能力基本标准要求。
其实，早在2014年，国家卫计委和国家中医药管理局就发布过《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案的通知》，该《通知》里分别提到了两个阶段的目标，第一阶段为提升500家县级医院综合能力（2014-2017年）；第二阶段为全面提升县级医院综合能力（2018-2020年）。
其中第二阶段的具体目标是到2020年，力争使我国90%的县医院、县中医医院分别达到县医院、县中医医院综合能力建设基本标准要求，50%的县医院、县中医医院分别达到县医院、县中医医院综合能力建设推荐标准要求。
经比较可发现，在第一阶段目标顺利完成的基础上，此次《方案》比2014年的《通知》提到的第二阶段的目标更高了，90%的县级医院都将力争达到规定的服务能力和标准。
具体内容我们来简单看下：
一、院长是第一责任人
强化依法执业。县级医院对本医院依法执业承担主体责任，院长是第一责任人。医院要明确专门部门负责依法执业管理工作，定期对本医院依法执业情况进行自查、检查和整改，并向属地卫生监督部门报告自查整改情况。
二、健全一级诊疗科目，完善二级诊疗科目
完善诊疗科目设置。进一步健全一级诊疗科目，逐步完善二级诊疗科目。独立设置内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、精神科、传染性疾病科、急诊医学科、康复医学科、重症医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科等一级诊疗科目。
逐步开设独立的心血管内科、呼吸内科、消化内科、肾病学、神经内科、内分泌科、普通外科、骨科、神经外科、泌尿外科、胸外科、妇科、产科等二级诊疗科目。
三、提升专科服务能力
①补齐薄弱专科。根据县域居民诊疗需求、近年县域外转诊率排名等因素，综合确定县级医院薄弱专科，并重点加强儿科、精神科、老年病专业、康复医学科、传染性疾病科等学科建设。
②夯实平台专科。进一步加强临床及其支撑学科建设。重点加强病理科、医学检验科、医学影像科等学科建设，提升疑难、急危重症疾病诊断、治疗能力。
③强化核心专科。以内科、外科、妇产科、儿科等一级诊疗科目为核心，重点提升对县域内常见病、多发病以及地方病的诊疗能力。
④打造优势专科。进一步加强建设现有实力较强的临床专科。
四、加强住院医生规范化培训、订单定向医学生培养等
加强住院医生规范化培训、订单定向医学生培养等，形成稳定、合理的专业人才梯队。根据县级医院临床专科能力建设需求，鼓励有条件的县医院选派符合条件的业务骨干参加专科医师规范化培训，储备高层次临床专科人才。
加强在岗全员针对性继续教育，不断提高服务能力和水平。
强化县级临床骨干医师培训，积极开展儿科、精神科医师转岗培训和产科医师、助产士培训，着力解决儿科、产科医师短缺问题。加强老年医学、康复、护理专业人才培养培训，解决老年医护人才短缺问题。
五、不断提升农村基层医疗卫生服务水平
加强教学能力和师资队伍建设，积极创建助理全科医生培训基地和继续医学教育基地，充分发挥县级医院在县域内农村基层医务人员教学和培训中的优势作用，不断提升农村基层医疗卫生服务水平。加大对重点领域、紧缺专业、关键岗位的专业技术人才的引进力度。
六、建立县级公立医院与基层医疗机构之间的便捷转诊通道
构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。建立县级公立医院与基层医疗卫生机构之间的便捷转诊通道，县级公立医院要为基层转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利。
依托县级公立医院建立医学影像诊断、检查检验、病理诊断等中心，推进县域内检查检验结果互认。
七、加强县域内医共体建设
在县域内加强医疗共同体建设，重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接，构建县乡村三级联动的县域医疗服务体系。以多种方式建立长期稳定的县级医院与基层医疗卫生机构、城市三级公立医院分工协作机制。
八、开展远程医疗系统建设，向下辐射有条件的乡镇卫生院和村卫生室
开展远程医疗系统建设，以县医院为纽带，向下辐射有条件的乡镇卫生院和村卫生室，开展远程医疗、健康咨询、健康管理服务，提升基层医疗服务能力。
向上与城市三级医院远程医疗系统对接，促进优质医疗资源下沉，通过远程会诊、远程查房、远程示教等多种形式，提升县级医院综合服务能力。
九、建立符合行业特点的公立医院薪酬制度
建立符合行业特点的公立医院薪酬制度，按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，合理确定公立医院薪酬水平，优化公立医院薪酬结构，落实公立医院分配自主权。
实施阶段（2018年11月-2020年12月）
启动阶段（2018年10月）
省级卫生健康和中医药主管部门，结合医疗实际情况和申报意愿，遴选推荐具备一定数量有较高服务能力和管理水平的县级医院，以及部分具有一定能力基础的贫困县县级医院。国家卫生健康委、国家中医药局在地方推荐的基础上，各确定500家县医院和县中医医院作为项目单位。
实施阶段（2018年11月-2020年12月）
省级卫生健康行政部门和中医药主管部门对辖区内有关工作落实情况进行指导与评估，研究解决工作推进过程中遇到的问题，召开工作会议，交流有益经验。每年10月向国家卫生健康委医政医管局、国家中医药局医政司分别报送年度工作报告。
评估考核
1.基线调查（2018年10-12月）：国家卫生健康委、国家中医药局分别对500家县医院和县中医医院综合能力基础情况进行基线调查，摸清区域医疗服务需求，为开展对口支援工作提供依据。
2.年度考核（每年度10-11月）：省级卫生健康行政部门和中医药主管部门按年度对县级医院综合能力提升工作进行评估与指导，掌握工作进展情况和效果，及时发现并解决工作中的问题。
3.中期评估（2019年10-12月）：国家卫生健康委、国家中医药局对县级医院综合能力提升工作进行中期评估，掌握工作中期进展情况，适时组织抽查，完善配套政策，协调解决工作中的困难与问题。
4.总结评估（2020年10-12月）：按照工作要求和目标，国家卫生健康委、国家中医药管理局对县级医院综合能力提升工作进行总结评估。召开工作总结会议，推广有益经验。
附全文：
关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案（2018-2020年）的通知
国卫医发〔2018〕37号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委、中医药管理局：
为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）、《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）有关要求，进一步提升县级医院综合能力，国家卫生健康委、国家中医药局决定在完成第一阶段全面提升县级医院综合能力工作的基础上，在全国的县（县级市）开展新一阶段全面提升县级医院综合能力工作。现将《全面提升县级医院综合能力工作方案（2018-2020年）》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实，并及时报送有关工作信
全面提升县级医院综合能力工作方案（2018-2020年）
为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）、《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号）有关要求，在完成第一阶段500家县级医院综合能力提升工作的基础上，进一步提升县级医院综合能力，满足县域居民医疗服务需求，制定本方案。
一、指导思想
全面贯彻党的十九大和全国卫生与健康大会精神，坚持以人民为中心的发展思想，立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，着眼于解决人民日益增长的美好生活需求和不平衡不充分的发展之间的矛盾，着力构建优质高效的医疗服务体系，落实健康扶贫有关要求，全面提升县级医院（含县医院和县中医医院，下同）综合服务能力，满足县域居民不断增长的医疗服务需求，推动构建分级诊疗制度。
二、工作目标
按照《国家卫生计生委办公厅关于印发县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准的通知》（国卫办医发〔2016〕12号，以下简称《通知》）和国家中医药局关于县中医医院医疗服务能力基本标准和推荐标准有关要求，进一步加强县级医院人才、技术、重点专科等核心竞争力建设，提升县级医院法制化、科学化、规范化、精细化、信息化管理水平。落实县级医院功能定位，提升综合服务能力，有效承担县域居民常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊任务，力争实现县域内就诊率达到90%左右，推动构建分级诊疗制度。
到2020年，500家县医院（包括部分贫困县县医院）和县中医医院分别达到“三级医院”和“三级中医医院”服务能力要求。力争使我国90%的县医院、县中医院分别达到县医院、县中医院医疗服务能力基本标准要求。
三、工作内容
（一）提升医院管理水平。
1.强化依法执业。县级医院对本医院依法执业承担主体责任，院长是第一责任人。医院要明确专门部门负责依法执业管理工作，定期对本医院依法执业情况进行自查、检查和整改，并向属地卫生监督部门报告自查整改情况。严格落实《执业医师法》、《医疗机构管理条例》及其实施细则等法律法规，以及《医院感染管理办法》、《处方管理办法》等部门规章和规范性文件。
2.加强医疗质量管理与控制。落实《医疗质量管理办法》、《医疗质量安全核心制度要点(2018年版)》要求，加强医疗质量管理制度建设，建立完善医疗质量管理体系与工作机制，运用医疗质量管理工具持续改进医疗质量。实行院、科两级责任制，严格落实18项医疗质量安全核心制度。完善医院用药管理、处方审核制度，加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理用药。规范临床诊疗行为，严格控制高值医用耗材的不合理使用，加大对异常、高额医疗费用的预警和分析。制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染。
3.加强医疗安全管理。树立医疗安全风险管理意识，建立医疗风险防范机制。落实医疗安全事件报告制度和预警制度，建立医疗质量与安全持续改进机制，定期分析医疗安全风险点。建立临床科室医疗安全上报与反馈、改进机制。落实患者安全目标，严格落实医疗安全责任制，细化职能科室、临床科室及相关人员责任。
4.落实改善医疗服务行动计划。贯彻落实《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)》有关要求，以提升医疗服务质量和效率为重点改进医疗服务模式，进一步优化服务流程，方便患者就近就医，增强群众获得感，努力构建和谐的医患关系。加强医疗行风建设，廉洁行医。
（二）提升医疗服务能力。
1.县医院。
（1）完善诊疗科目设置。进一步健全一级诊疗科目，逐步完善二级诊疗科目。独立设置内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、精神科、传染性疾病科、急诊医学科、康复医学科、重症医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科等一级诊疗科目。逐步开设独立的心血管内科、呼吸内科、消化内科、肾病学、神经内科、内分泌科、普通外科、骨科、神经外科、泌尿外科、胸外科、妇科、产科等二级诊疗科目。
（2）提升专科服务能力。
①补齐薄弱专科。根据县域居民诊疗需求、近年县域外转诊率排名等因素，综合确定县级医院薄弱专科，并重点加强儿科、精神科、老年病专业、康复医学科、传染性疾病科等学科建设，通过改善硬件条件、引进专业人才、开展适宜技术、加强与上级医院合作等措施，补齐薄弱专科能力短板。加强急诊科建设，并与院前急救体系有效衔接，提升对急危患者抢救与转运能力。
②夯实平台专科。进一步加强临床及其支撑学科建设。重点加强病理科、医学检验科（临床体液、血液，临床微生物学，临床化学检验，临床免疫、血清学，分子生物学等专业组）、医学影像科（X线诊断、CT诊断、磁共振成像诊断、超声诊断、心电诊断、脑电及脑血流图诊断等专业组）等学科建设，提升疑难、急危重症疾病诊断、治疗能力。加强手术室建设，配置相应的设备设施，开展适宜的手术操作技术项目，提升手术操作技术能力。
③强化核心专科。以内科、外科、妇产科、儿科等一级诊疗科目为核心，重点提升对县域内常见病、多发病以及地方病的诊疗能力。加强血液净化中心建设，提高血液透析和腹膜透析等服务能力，提升对终末期肾病等重大疾病患者的长期管理能力。进一步加强麻醉科建设，扩大麻醉医疗服务领域，积极推动围手术期急性疼痛治疗，加强术后监护与镇痛，加快患者术后康复进程。在保障手术麻醉的基础上，积极开展手术室外的麻醉与镇痛，不断满足群众对舒适诊疗的新需求。进一步加强重症医学科等科室建设，提升对呼吸、循环等重要生命系统的支持能力，为急危重症患者救治提供有力支撑。
④打造优势专科。进一步加强建设现有实力较强的临床专科，根据区域内重点疾病等，适当开展新技术、新项目，提升微创等技术能力，提升肿瘤、心脑血管疾病等重大疾病诊断治疗能力，开展中西医临床协作，不断满足患者不同层次的看病就医需求。
（3）加强人才队伍建设。加强住院医生规范化培训、订单定向医学生培养等，形成稳定、合理的专业人才梯队。根据县级医院临床专科能力建设需求，鼓励有条件的县医院选派符合条件的业务骨干参加专科医师规范化培训，储备高层次临床专科人才。加强在岗全员针对性继续教育，不断提高服务能力和水平。强化县级临床骨干医师培训，积极开展儿科、精神科医师转岗培训和产科医师、助产士培训，着力解决儿科、产科医师短缺问题。加强老年医学、康复、护理专业人才培养培训，解决老年医护人才短缺问题。加强教学能力和师资队伍建设，积极创建助理全科医生培训基地和继续医学教育基地，充分发挥县级医院在县域内农村基层医务人员教学和培训中的优势作用，不断提升农村基层医疗卫生服务水平。加大对重点领域、紧缺专业、关键岗位的专业技术人才的引进力度。
（4）推广适宜技术项目。结合当地群众医疗服务需求，围绕常见病、多发病因地制宜地开展医疗服务，加强与上级医院的技术合作，引进并推广适宜技术项目。重点提升微创技术临床应用能力，逐步推广内镜、介入治疗等微创技术，不断提高微创技术临床使用比例。
2.县中医医院。
（1）进一步健全临床和医技科室。设置内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、推拿科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、康复科、急诊科、麻醉科、医学检验科、医学影像科等临床和医技科室，在内科基础上逐步开设独立的肺病科、脾胃病科、脑病科、心血管科、肾病科、内分泌科、肿瘤科等临床科室。
（2）提升专科服务能力。
①补齐薄弱专科。根据县域居民中医诊疗需求、近年县域外转诊率排名等因素，综合确定县中医医院薄弱专科，并重点加强外科、儿科、康复科、传染性疾病科等学科建设，通过改善硬件条件、引进专业人才、开展适宜技术、加强与上级医院合作等措施，补齐薄弱专科能力短板。加强急诊科建设，并与院前急救体系有效衔接，提升对急危患者抢救与转运能力。
②夯实平合专科(同县医院)。
③打造中医特色专科。加强针灸科、推拿科、骨伤科、脑病科、脾胃病科、妇科、儿科、肛肠科、肿瘤科等具有中医特色的专科建设，引进应用中医医疗技术，提高中医优势病种诊疗能力。
④提高医院综合服务能力。重点提升医院外科手术能力、医院感染控制水平、重症医学科能力、血液透析水平、麻醉医疗能力和急诊急救水平，推广适宜的微创诊疗技术，保障医疗质量和医疗安全。
（三）构建有序的就医格局。
1.落实县级医院功能定位。充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用。县级医院主要承担县域居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊，负责基层医疗卫生机构人员培训指导，开展传染病和突发公共卫生事件防控等公共卫生服务，做好自然灾害、事故灾难等突发事件紧急医疗救援等工作。依托诊疗服务普及健康知识，提供健康指导，倡导健康生活方式，结合实际开展卫生防病知识宣教活动。加强对辖区内慢性病防治的技术指导，做好慢性病信息报送工作，统筹协调做好死亡病例死因医学诊断和报告，建立健全医院死亡登记报告管理制度。
2.落实分级诊疗制度建设。构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。建立县级公立医院与基层医疗卫生机构之间的便捷转诊通道，县级公立医院要为基层转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利。依托县级公立医院建立医学影像诊断、检查检验、病理诊断等中心，推进县域内检查检验结果互认。
3.加强医联体建设。在县域内加强医疗共同体建设，重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接，构建县乡村三级联动的县域医疗服务体系。以多种方式建立长期稳定的县级医院与基层医疗卫生机构、城市三级公立医院分工协作机制。针对区域内疾病谱和重点疾病诊疗需求，城市三级公立医院派出医务人员通过专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等多种方式，促进优质医疗资源共享和下沉基层，重点帮扶提升县级医院和基层医疗卫生机构医疗服务能力与管理水平。
（四）提升信息化管理水平。
1.加快信息平台建设。推进各级各类医院接入区域全民健康信息平台，强化县级医药卫生信息资源整合，逐步实现医疗服务、公共卫生业务、医疗保障和综合管理系统的互联互通、信息共享。加快县级医院信息化建设，继续推进以患者为中心的医院信息化流程再造，加强以电子病历为核心的医院信息平台建设，逐步实现电子病历与电子健康档案相衔接。逐步运用信息化手段规范临床诊疗行为、开展医务人员绩效考核。强化信息系统运行安全，保护群众隐私。
2.积极推进远程医疗服务。开展远程医疗系统建设，以县医院为纽带，向下辐射有条件的乡镇卫生院和村卫生室，开展远程医疗、健康咨询、健康管理服务，提升基层医疗服务能力。向上与城市三级医院远程医疗系统对接，促进优质医疗资源下沉，通过远程会诊、远程查房、远程示教等多种形式，提升县级医院综合服务能力。
3.稳步推进“互联网+”医疗服务。认真落实国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）有关要求，大力推进远程医疗服务发展，应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的一体化医疗服务模式。运用互联网技术提供安全适宜的医疗服务，促进医院、医务人员、患者之间的有效沟通，提升基层医疗服务能力与效率。
（五）认真落实健康扶贫要求。
1.强化贫困县县级医院能力建设，要充分借鉴援疆援藏经验，深入推进城市三级医院对口帮扶贫困县县级医院工作，建立稳定的对口支援关系，明确对口支援目标，签订对口支援协议，落实目标责任，强化目标管理。上级支援医院要在县级医院院长、医务部主任、护理部主任、重点学科带头人等重要岗位人员的选派和培养方面给予支持，重点提升贫困县县级医院管理水平和专科能力，推动一批有基础的贫困县县级医院达到“三级医院”能力要求，重点帮扶、加速达标。
2.深入推进农村贫困人口大病专项救治工作，提升儿童先天性心脏病、儿童白血病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病等大病救治能力，按照“定临床路径，定定点医院，定单病种费用，定报销比例；加强责任落实，加强质量管理”的“四定两加强”工作模式，推进“一站式”结算和“先诊疗、后付费”，切实降低贫困患者负担。
（六）落实县级公立医院综合改革各项任务。全面落实政府对符合区域卫生规划的县级公立医院投入政策，逐步化解县级公立医院长期债务。巩固破除以药补医成果，对县级公立医院取消药品加成减少的合理收入，要严格按照当地改革方案确定的补偿途径和比例执行，确保公立医院良性运行。在前期取消药品加成并同步调整医疗服务价格基础上，通过规范诊疗行为，降低药品、耗材等费用腾出空间，进一步优化调整医疗服务价格，并做好与医保支付、医疗控费、分级诊疗等政策的相互衔接，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，基本理顺医疗服务比价关系。全面推行以按病种付费为重点的多元复合式医保支付方式，探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。建立符合行业特点的公立医院薪酬制度，按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，合理确定公立医院薪酬水平，优化公立医院薪酬结构，落实公立医院分配自主权。
四、工作安排
（一）启动阶段（2018年10月）。
1.遴选确定项目单位。省级卫生健康和中医药主管部门，结合医疗实际情况和申报意愿，遴选推荐具备一定数量有较高服务能力和管理水平的县级医院，以及部分具有一定能力基础的贫困县县级医院。国家卫生健康委、国家中医药局在地方推荐的基础上，各确定500家县医院和县中医医院作为项目单位。
2.国家卫生健康委和国家中医药局召开工作启动会。
3.各省级卫生健康行政部门根据本方案要求，结合本地区实际，制定实施方案，召开专题会议部署工作。
4.各项目单位根据本方案要求，结合自身发展需求，制定能力提升实施方案和工作计划，与支援医院达成协作意向。
（二）实施阶段（2018年11月-2020年12月）。
1.签订责任书和对口支援协议。省级卫生健康行政部门（含省级中医药主管部门）、县政府、支援医院、县级医院签订四方责任书，确定各年度和3年总体目标，明确各方的责任与权力，细化任务措施。建立对口支援关系的双方医院、职能部门、临床科室间签订对口支援协议。
2.县级医院和有关单位落实工作任务。县级医院按照本方案要求，加快提升综合能力。支援医院有计划、分步骤落实对口支援工作。
3.省级卫生健康行政部门和中医药主管部门对辖区内有关工作落实情况进行指导与评估，研究解决工作推进过程中遇到的问题，召开工作会议，交流有益经验。每年10月向国家卫生健康委医政医管局、国家中医药局医政司分别报送年度工作报告。
4.国家卫生健康委、国家中医药局对各地工作进行抽查、评估，适时修订县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准，指导县级医院标准化建设。
（三）评估考核。
1.基线调查（2018年10-12月）：国家卫生健康委、国家中医药局分别对500家县医院和县中医医院综合能力基础情况进行基线调查，摸清区域医疗服务需求，为开展对口支援工作提供依据。
2.年度考核（每年度10-11月）：省级卫生健康行政部门和中医药主管部门按年度对县级医院综合能力提升工作进行评估与指导，掌握工作进展情况和效果，及时发现并解决工作中的问题。
3.中期评估（2019年10-12月）：国家卫生健康委、国家中医药局对县级医院综合能力提升工作进行中期评估，掌握工作中期进展情况，适时组织抽查，完善配套政策，协调解决工作中的困难与问题。
4.总结评估（2020年10-12月）：按照工作要求和目标，国家卫生健康委、国家中医药管理局对县级医院综合能力提升工作进行总结评估。召开工作总结会议，推广有益经验。
五、组织保障
（一）加强组织领导。要进一步提高思想认识，把县级医院综合能力建设作为深化医改的重要内容和完善我国医疗服务体系的有力举措，切实加强组织领导，推动落实政府办医主体责任，建立部门协调推进机制，完善配套措施，发挥政策叠加作用，按时、保质完成工作任务。有条件省份的卫生健康行政部门可协调财政、发展改革等部门，启动县级医院临床重点专科建设项目，针对区域实际情况，提升县级医院专科服务能力。
（二）明确目标责任。要制订切实可行的实施方案，将此项工作与县级医院综合改革、对口支援等重点工作相结合，明确目标任务和时间进度，建立长效机制。要加强对辖区内县级医院综合能力建设工作的指导，及时研究解决工作中遇到的困难和问题，完善配套政策，务求实效。
（三）加强督查评估。要通过调研、专项督查、定期评估等方式，及时掌握工作进展，指导各地有序推进工作。要建立县级医院综合能力建设效果评估机制和绩效考核方法，严格落实责任制和问责制。要及时总结推广有益经验，发挥典型带动作用，调动地方积极性。
（四）强化宣传培训。要开展医疗机构管理人员和医务人员的政策培训，进一步统一思想、形成共识。要充分发挥公共媒体作用，加强政策宣贯和典型宣传，提高社会认可度和支持度，营造良好社会氛围。
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一、腹膜透析的原理
（一）腹膜透析系统 腹膜为一层生物性半透膜，它能限制细胞和蛋白质通过，但允许电解质和一些中、小分子溶质通过。由于受各种内原、外原因素影响，其清除能力是不断变化的。腹膜透析系统由三部分组成：腹膜的血管网、可以通过水和溶质的腹透膜、注入腹腔内的透析液。
1.腹膜的血流量 腹膜的血液供给来自下6对肋间动脉、腹壁上动脉和腹壁下动脉，血运很丰富。腹膜壁层静脉引流入下腔静脉，脏层静脉引流入门静脉。成人腹膜的血流量一般50～100ml/min。血流量的大小对腹膜清除率的影响并不十分明显，当腹膜血流量下降至正常的25％时，尿素清除率仅下降至正常的75％。也有人提出，血流量的大小和小分子物质的排除有关，和中分子物质的清除关系不甚密切。
2.腹透膜 腹膜的面积2.0～2.2m2，较一般的血液透析膜（1.0m2）面积大。腹透膜由六层组成（图45－1）。
图45-1 腹膜层次图
3.透析液流量 透析效果好坏和透析液流量有一定关系。间断腹膜透析（IPD）时透析液流量为65ml/min，而不卧床持续性腹膜透析（CAPD）时透析液流量相当低，仅为6～7ml/min。小分子物质的清除与透析液流量成正比，中分子物质的清除与流量高低无明显关系，而与总的透析时间及透析膜面积有关。
（二）腹透时水和溶质的转运机理 腹膜透析的目的，是排除体内多余的水分和某些毒性物质，纠正电解质平衡紊乱及补充体内缺乏的碱性物质。
1.水的清除
（1）渗透作用：腹膜本身具有渗透作用，其强弱和水分的排除成正比关系。
（2）超滤作用：在腹膜透析时，超滤作用和下述五因素有关：①腹膜毛细血管内压力；②腹膜毛细血管内的胶体渗透压；③腹壁结缔组织内的胶体渗透压；④腹膜腔内液体的流体静压；⑤腹透液本身的渗透压。上述诸因素的代数和即为膜滤过压。一般情况下，我们可以通过调整腹透液本身的渗透压来调整膜滤过压。
2.溶液的清除
（1）扩散作用：腹透时由于透析液和血液存在着浓度差，溶质和部分电解质可通过扩散作用排出体外，达到体内平衡。
（2）对流作用：溶质随溶剂的排泄而清除的现象称对流，它是腹透时溶质排除的另一途径。因此，在膜透时，增加超滤率，不仅能增加水分的排泄，也可增加溶质的排除。
（3）腹膜透析中溶质的转运：在腹透时，溶质的运动是通过复杂的生物组织层进行的。和肾小球基底膜有许多类似之处，此点优于血透。因为血透时应用的人工透析膜并不能真正反应复杂的生物膜的转运。临床通常应用腹膜透析清除率和溶质转运量来衡量透析时溶质的转运率和量。
二、腹膜透析技术
（一）腹膜透析管 从腹透第一次应用于临床到现在，人们已设计了许多种类的腹透管（图45－2）。腹透管应具有无毒、可弯曲、高光洁度、不透X线、不受温度、酸盐及消毒剂影响和生物相容性好的特点。
图45-2 各种腹透管
A、双涤轮环Tenckoff管； B、Toronto-Western管；
C、Purclue Column-盘形管；D、托挡式管（Core-texcatheter）。
标准Teckhoff管是我国目前最常用的腹透管。此管长42cm，内径为2.6mm，外径为4.6mm ,分三个部分。①腹腔内段：长15cm，末端7cm中有60个直径为0.5mm的侧孔和1个端孔，透析液可自由出入。②皮下段：长5cm，两端各有一个长1cm的涤纶环，此段位于腹膜与皮肤之间。由于涤轮环的粗糙面刺激引起组织细胞、成纤维细胞增生，包裹涤纶环，使其与周围组织紧密粘连，可以起到固定导管、防止窦道感染和漏液的作用。③皮外段：长20cm。Tenckhoff管还有另外几种型号，主要是腹腔内段的长短不同，适于儿童和不同身高的人应用。
（二）腹膜透析管的放置方法
1．穿刺法 在局麻下用特殊的套针（Trocar）（图45-3）进行。穿刺前应先将1000～2000ml腹透液注入腹腔，可以减少穿刺时损伤腹腔脏器的机会。如原有腹水者可不注入，穿刺点过去常选在下腹正中处，因该处血管少。但易形成腹壁病，目前认为在腹直肌外缘处穿刺较好。操作步骤为：在脐下3cm处局麻，用尖刀作0.5cm皮肤切口，然后用套针向腹腔内垂直刺入，并令病人鼓起腹部，经两次落空感（第1次为白线筋膜，第2次为腹膜）后进入腹腔，拔出针芯即可见透析液（或腹水）流出。随即将装有导丝的腹透管放入套针（图45-4）并送向Douglas腔，待腹透管末端进入该腔，病人常诉有排尿或排便感，此时抽出导丝，在腹壁打一皮下隧道，将腹透管皮外段从隧道内穿出，缝合原切口，即可开始透析。此方法可在床旁进行。
图45-3 特殊套针
a.组合后外观；
b.各部分零件。
图45-4 穿刺法放置导管示意图
A.穿刺时，仅将套针的末端细段插入腹腔内，粗段被筋膜所阻不入腹腔；
B.穿刺后腹部及皮下坠道示意图；
a.急性肾衰时应用的单涤纶环导管；b.慢性肾衰时应用的双涤纶环导管。
2．外科手术法 局麻后在腹正中线脐下3cm处切开皮肤3～5cm，切开筋膜2～4cm，分离肌层至腹膜，在腹膜上做1cm切口，插入腹透管至Douglas腔，用肠线作荷包缝合腹膜，然后分别缝合各层，注意将第一个涤纶环放在腹膜之上、筋膜之下。在皮下脂肪层作一隧道，至原皮肤切口的外上方（隧道长5～7cm），在此处做第2切口（0.5cm），将导管皮外段从此口拉出。第2个涤纶环放在距皮肤出口2cm处，然后缝合皮肤。此法比较安全，尤其适用于肠麻痹病人。但操作较复杂，对病人损伤亦较大，应在手术室进行。
3.腹腔镜法 此法仅需在腹壁上开3mm的小孔，借助腹壁弹性插入腹腔镜，在镜下选择合适的管道放置部位，然后从镜内放入腹透管，其余步骤同穿刺法。由于此法可以借助腹腔镜看到整个腹腔内的解剖情况，因此在管道放置时可以避开粘连区和肠襻，选择最佳位置。自1981年此法应用于临床以来，和其他两种插管方法比较，腹腔镜法早期透析效率最高，插管并发症发生最少，尤其在发生流出道梗阻和漏液方面，优于穿刺法和外科手术法。
（三）腹膜透析液 腹膜透析液有市售的袋装透析液，也可自制。分别为等渗、高渗、含钾、无钾、乳酸盐及醋酸盐等多种类型。一般来讲，腹膜透析液的成分应和正常细胞外液大致相等。
1.葡萄糖与渗透压 血透时，可以依靠增加血液侧正压和透析液侧负压来进行超滤脱水。腹透时，只能通过增加腹透液中的渗透压来达到脱水目的，通常采用增加透析液中葡萄糖浓度的方法来进行。每100ml腹透液中加1mg葡萄糖可提高渗透压55.55mmol/L，常用的透析液中葡萄糖浓度为1.5％、2.5％和4.5％。因此可见，葡萄糖浓度越高，脱水效果越好。但高渗透析液有许多缺点，它可以引起热量过度，产生高脂血症，尤其对糖尿病人，可引起高渗昏迷。另外高渗液还使蛋白质丢失增加，刺激腹膜，引起不适。目前，有人采用木糖醇等代替葡萄糖增加腹透液的渗透压，为糖尿病人进行腹透。还有人主张用果糖，或氨基酸来代替腹透液中的葡萄糖。
2.pH和缓冲剂 腹透液的pH一般为5.5左右，常用的缓冲剂为乳酸盐和醋酸盐。
3.钾 由于肾衰竭病人常常伴有高钾血症，故一般采用无钾透析液进行透析。但大约10%的病人会发生低押血症，需要在透析液中加入钾盐。加10%氯化钾2ml于1L透析液中可提高钾浓度2.6mmol/L，如果加入3ml，透析液钾浓度为4mmol/L。钾浓度不易过高，以防产生高钾血症或刺激腹膜产生疼痛。
4.钠 透析液钠浓度一般较低，为130～132mmol/L。因为高糖透析使体内水的清除大于钠的清除，易形成高钠血症，低钠透析液可以纠正这一症候。如果病人是低钠血症或有低血压时，应使用含钠为140mmol/L的透析液进行透析。
5.钙 血中可被透析的游离钙浓度为1.5mmol/L，而腹透液中的钙浓度为1.75mmol/L，有利于正钙平衡以补充体内钙量不足。但值得注意的是，在使用高渗透析液时，游离钙可随超滤液排出，形成腹膜钙负平衡。如用1.5%的葡萄糖进行腹透时，每次交换，体内可从腹透液中吸收9.8mg的钙，而用4.25%的葡萄糖时，每次交换体内向腹透液内释放21ml的钙。因此，在使用高渗透析液进行腹透时，应将腹透液内的钙浓度再提高0.25～0.5mmol/L。
6.镁 正常人血镁为1.0mmol/L，腹透液镁含量多为0.5mmol/L。如为低镁血症的病人，可将腹透液内镁含量加至0.75mmol/L，如为高镁血症，可将镁含量减为0.25mmol/L。
7.温度 注入腹腔的透析液的合适温度为37℃左右，故腹透液一般应在加温后应用。
（四）腹膜透析操作步骤 标准技术操作为腹膜透析管插入后应尽早开始腹透，最好立即进行。最初的4个12h（即48h）内进行连续不断的腹膜透析。但如果采用穿刺法或在腹腔镜指导下置管，出血不多，也可只透析12h就封管。
1.每组腹透液量 第1个12h为500ml，第2个12h为1000ml，第3个12h为1500ml，第4个12h为2000ml。
2.时间 每组腹透液进入时间为5min，保留于腹腔内的时间为10min，排除液体时间为15min。
3.记录出入量 记录每天腹透液的总出入量，多排除的水分可让病人口服加以补充。
4.肝素化 每升腹透液内加肝素500u。48h后用50ml肝素盐水注入腹透管，即可停止透析。如出血较多，停透期间为防止堵管，可每隔4～6h向腹透管内注入肝素盐水50ml（内含肝素500～1000u），直到下次透析开始 。
5.腹透方式 腹透管插入5～7天后，可根据情况选择间断腹透、持续非卧床腹透或持续循环时腹透，如有故障可自动报警。
（五）不同方法溶质清除率的比较 小分子溶质和水的运动较快，平衡时间短，其清除率受单位时间内透析液流量和血流量影响较大。中分子溶质由于运动较慢，平衡时间长，透析时间和透析膜面积是影响其清除率的重要因素。血液透析时，由于具有较大的透析液流量和血流量，因此对小分子溶质排除较好。而腹膜透析，具有透析时间长，透析膜面积大的优势，因此对中分子溶质排除较血透好（表45-2）。
表45-2 溶质清除率及其影响因素
溶质
分子量
人肾
HD
IPD
CAPD
CCPD
清
除
率
尿素
60
750
135
60
70
67
肌酐
113
1200
90
28
60
58
维生素B2
1352
1000
30
16
50
45
胰岛素
5500
1000
5
12
30
27
影
响
因
素
血流量(ml/min)
1200
200～250
50～100
50～100
50～100
透析液流量(ml/min）
500
65
6～7
6～7
透析时间(h/W）
15
40
168
168
滤过膜面积(m2)
1．6
1．0
2．2
2．2
2．2
注：HD 血液透析；IPD 间歇性腹膜透析；CAPD 持续非卧床腹膜透析；CCPD 持续循环式腹膜透析。
（六）腹膜透析的注意事项
1.无菌操作 腹膜透析插管和交换腹透液的操作过程中应严格无菌操作，尽量防止腹膜炎的发生。
2.检查待用透析液 市售的塑料袋装腹透液在运输和储存过程中可被损坏，引起细菌或霉菌等污染，使用前应仔细检查。一般认为，透析液中细菌生长超过106/ml时，才能看出混浊，颗粒状杂质必须大于50μm时，才能通过塑料袋发现。
3.儿童透析 每次交换组液体量为50/kg体重左右。
4.检查排出的透析液 透析过程中，如果发现排出的腹透液混浊，应做透析液常规、生化、细菌培养和药物敏感试验。一般应取保留在腹腔内时间最长的一组腹透液送检。此后立即加用抗生素，也有人建议无论有否腹腔感染，均应在腹透液内加用抗生素。
5.检查患者 急性肾功能衰竭的腹膜透析患者，应每天复查血电解质、血气和尿素氮、肌酐等肾功能指标，病情稳定后3天复查一次，并根据复查结果调整腹透液成分。长期腹膜透析病人应每月进行一次血生化检查（有病情变化时随时送检），包括血钾、钠、氯、钙、磷、镁、铝、碱性磷酸酶、肌酐、尿酸、尿素氮以及血pH值。第一次透析前以及每隔3～6个月复查SGPT、HBsAg、心电图、X线摄片（胸、手和骨盆X线片），必要时复查超声心动图和血脂。
三、腹膜透析的适应证与禁忌证
（一）适应证 ①各种原因引起的急性肾功能衰竭；②各种原因引起的慢性肾功能衰竭；③急性肺水肿以及某些难治的充血性心力衰竭；④严重的电解质和酸碱紊乱，尤其是高钾血症、高钙危象以及乳酸中毒；⑤可经腹膜透出的药物或毒物（表45-3）；⑥其他有低温、肝昏迷、胆红素血症、急性高尿酸血症、草酸过多症、胱氨酸过多症以及急性出血性胰腺炎。
（二）相对禁忌证 ①近期内做过腹部外科手术者，特别是接受造瘘手术的病人，因为此时有发生化学性腹膜炎的可能。但也有人报告开腹探查术2天后成功进行腹透的病例。②有较多腹部疤痕或腹壁感染者。③对于肌肉发达以及高代谢状态的病人，BUN升高大于50mg/（L·d）最好选用血透，如进行腹透，应增加透析频率和时间。④患者为急性或严重的肺部疾病患者，腹透后有引起呼吸衰竭的可能。⑤腹壁疝或腹股沟疝应先修补，待痊愈后方可进行腹透。裂孔疝时可采用小容量交换法进行透析。⑥对于有腹腔内感染的病人是否可立即进行腹透意见不一。对于急性细菌性腹膜炎的病人，部分人认为应控制感染后再做透析，但另一部分人认为可以立即进行腹透，在透析液内加用抗生素，并反覆灌洗腹腔可使腹膜炎更快痊愈。但不要采用CAPD和CCPD方法。对于真菌及结核性腹膜炎病人，多数人认为不宜采用腹膜透析。
表45-3 能从腹膜透析出的药物
1.抗生素类：
庆大霉素（Gentamycin），卡那霉素（Kanamycin），丁胺卡那（Amikacin），妥布霉素（Tobramycin），头孢噻啶（Cephalothin），头孢唑啉（Cephazolin），多粘菌素B（Polymyxin B），多粘菌素E（Polymyxin E），SMZ（Sulfamethoxazole），异烟肼（Rimifon），乙胺丁醇（Ethambutol），5-氟胞嘧啶（5-Fluorocytosine,5-FC）
2．解热镇痛剂：
阿司匹林（Aspirin），水杨酸盐类（Salicylates）
3．镇静剂：
苯巴比妥（Phenobarbital），环已烯巴比妥钠（Cyclonal sodium），安眠酮（Methaqualone ,又称海米那Hyminal），水合氯醛（Chloral hydrate），副醛（Paraledehyde），安宁（Meprobamate，又称眠尔通Miltown）
4．心血管系统用药：
奎尼丁（Quinidine），普鲁卡因酰胺（Procainamide），甲基多巴（Methydopa），硝普钠（Nitroprusside），苯妥英钠（Phenytoin）
5．化学药剂：
醋酸（Acetic acid），乙酰乙酸（Acetoacetic acid），甲醇（Methy alcohol），乙醇（Ethyl alcohol），异丙醇（Isopropanol），硼酸（Boric acid），砷（Arsenic），酮（Ketone），锂（Lithium），铊（Thallium），氚（Tritium），氟（Fluorine）
表45-4 常用滤过膜
材 料
产品名
赛璐珞 Cellulose Enka
醋酸纤维素膜 Celluolse Acetate Cordis Dow
聚丙烯腈 Polyacrylonitrile(PAN) Khone-Poulenc
聚甲基丙烯酸甲酯 Polymethylmethacrylate(PMMA) Asahi Toray
聚酰胺 Polyamide(PA) Gambro
聚砜 Polysulfon(PS) Amicon
聚碳酸酯 Polycarbonate(PC) Gambro
四、腹膜透析的并发症
（一）内科并发症
1.腹膜炎 腹膜炎是腹膜透析中最常见的并发症，随着人们对于腹膜炎的重视，目前的发生率已越来越低。据统计，在透析12个病人月时，约有50%的病人未发生过腹膜炎。使用自动腹膜透析机的病人腹膜炎发生率较低。引起腹膜炎的细菌70%为革兰阳性球菌，其中2/3为表皮葡萄球菌，1/3为金黄色葡萄球菌；20%为革兰阴性杆菌，最常见的是肠杆菌和假单胞菌属；5%由真菌引起，最常见的为白色念珠菌。
2.肺部并发症 发生率为22%～25%。包括肺炎、肺不张、急性支气管炎、胸腔积液及呼吸骤停。主要发病原因是腹腔中的透析液使膈肌抬高影响肺活量，以及和部分病人长期卧床有关。平时应鼓励病人做深呼吸运动。如发生肺部并发症，除对症治疗外应将每组透析液减至1000ml。胸腔积液多见于右侧，可能和解剖上胸腹间淋巴管交通多在右侧有关，可用滑石粉或纤维蛋白胶粘剂注入胸腔造成胸膜粘连来治疗。
3.心血管并发症 发生率为15%。包括由于液体潴留引起的肺水肿，心力衰竭；由于液体排除过快，血容量迅速减少引起的低血压，以及心律失常，心脏停搏和高血压等。在透析过程中应该掌握好液体平衡，认真监测出入的腹透液量、体重、心率、血压和静脉压。根据病人情况，及时高速透析液内葡萄糖含量。另外对于口服洋地黄病人，要注意临床有无洋地黄中毒的表现，以及血生化（尤其血钾）、心电图及血洋地黄浓度的变化。
4.营养障碍 由于透析过程中丢失蛋白质、氨基酸及各种水溶性维生素，尤其在腹膜炎，体温升高和高渗液透析时丢失更甚，可以导致病人营养不良。因此，对于长期透析的病人，不仅饮食上要避免严格的蛋白限制，必要时要从静脉补充白蛋白、血浆和氨基酸。并应定期检测血浆蛋白及透出液的蛋白浓度。
5.疼痛及迷走神经反射 由于腹透管或透析液本身的pH、渗透压和腹透时加入的药物以及排液过快，均可刺激腹腔内神经引起腹痛及肩岬区疼痛。可以采用调整腹透管的位置或腹透液的成分来解决。如疼痛仍不缓解，可在腹透液内加入局麻药，剂量为2%利多卡因5ml或2%普鲁卡因6ml加入1L腹透液中。另外，在输入和排出腹透液时，有的病人会发生心动过缓、血压下降，呼吸困难等迷走神经反射，可以肌注阿托品，或减慢透析液流量。
（二）体内生化改变所致的并发症
1.高钠血症和低钠血症 高钠血症发生率为8.2%。由于水比溶质更易通过腹膜而被排出，故可使血中钠浓度升高，重者可以出现惊厥、昏迷。治疗上可采用钠浓度为130mmol/L的透析液进行腹透。
低钠血症较少见，发生率为22.2%。常和长期低钠饮食，或低钠透析液腹透有关。
2.低钾血症和高钾血症 低钾血症的发生率为10.3%。多与用无钾腹透液进行腹透而又忽视了监测血清钾的水平有关。另外，腹透液内含有多量葡萄糖和碱性药物导致血清钾向细胞内转移也是原因之一。此时如果病人服用洋地黄，常会发生致死的心律失常。
高钾血症发生率为6.0%，常由于在透析液内加钾错误所致，另外和钾摄入过多、无尿、酸中毒以及高分解代谢有关。
3.高糖血症和高渗昏迷 高糖血症发生率为8.6%，其原因除了应用高浓度葡萄糖进行透析外，还和尿毒症病人糖耐量减低有关。因此应尽量避免连续使用高渗透析液，同时定期测定病人血糖水平，以防发生高渗昏迷以致死亡。另外，用山梨醇代替葡萄糖来提高渗透压，也可发生高渗昏迷。治疗上除了停用高渗透析液外，还可加用胰岛素治疗。腹透液内加用胰岛素的剂量为8g葡萄糖加1u胰岛素。
4.平衡失调综合征 表现为头痛、呕吐、高血压、意识障碍、惊厥和昏迷。原因是细胞外液的氮和酸中毒纠正过快，而氮不易通过血脑屏障而致脑水肿。但腹透时此种情况较少见，如发生应暂时停止透析数日并对症治疗。
5.代谢性碱中毒 发生率为6.5%。当腹透液中含有相当于44.6mmol/L（HCO-3）的乳酸盐或醋酸盐时，有可能发生代谢性碱中毒，应用乳酸盐比应用醋酸盐时发生率高。
6.呼吸性碱中毒 由于腹压增加，呼吸频率加快，换气过度所致。
7.乳酸性酸中毒 用乳酸盐为缓冲剂进行腹透时，有时体内不能将乳酸盐代谢为碳酸盐而引起乳酸中毒。此种情况多发生在有肝脏病变者，但无肝病者也可发生。
（三）与技术操作有关的并发症
1.腹腔脏器损伤 穿刺引起膀胱、肠管、大血管、肝、脾等脏器损伤均有报告，但属罕见。穿刺前注意排空膀胱，腹腔内注入液体及避免在手术瘢痕区穿刺，损伤一般可以避免。
2.穿刺及切口部位出血 少量出血不用特殊处理，如形成血肿应清除血块，缝扎止血。如血液沿腹透管流入腹腔内，可使透出液呈血性，此时应在腹透液内加用肝素，以防形成血块将腹透管阻塞。
3.透析液外漏 多发生在切开法放置腹透管，腹膜或筋膜缝合不严密者。此时，液体可渗入腹壁或阴囊，或从皮肤切口流出，增加感染机会。为避免发生透析液外漏，在插管后立即进行透析时，开始注液量不宜过多。如出现漏液，注意保护皮肤周围清洁，防止继发感染。腹透仍可继续进行，但采用半卧位小量多次交换法。待4周后，透析管上的两个涤纶环被纤维组织包裹，皮下隧道封闭，漏液便自行停止。
4.皮肤及皮下隧道感染 由于腹透管是直接从皮肤处伸出的，加上有漏液、皮下涤纶环挤压引起坏死等因素，此处极易感染。如果感染沿腹透管播散，就可发生腹膜炎。因此如果局部皮肤红肿，应全身应用抗生素。如形成脓肿，应拔出导管，切开引流。
5.双向梗阻 指透析液既不能经腹透管进入腹腔，也不能从腹腔中排出。原因多由于腹透管扭曲（多在皮下隧道部位或肌层），纤维或血块堵塞导管。此时应拔管后安装新的透析管。
6.单向梗阻 腹透液能经腹透管进入腹腔内，但不能排出叫单向梗阻，是较常见的并发症之一。原因是多方面的。①腹透管放置不适或移位；②网膜或肠襻包裹导管；③便秘，原因不明，但解除便秘后梗阻可自行缓解；④麻痹性肠梗阻；⑤透析管侧孔被纤维蛋白凝块或血凝块堵塞，此种情况多发生在腹膜炎或腹透管置入初期；⑥腹腔粘连，有腹部外伤或手术史的病人，可由于腹透液存留在腹腔粘连的小腔内而导致引流困难；⑦导管连接系统故障，病人腹部与引流容器之间的落差要在30cm以上，过少可产生排液不畅。导管接头处松动漏气，或导管内出现气泡都会影响虹吸作用。
腹透病人如发生单项梗阻，可按下述步骤处理。①检查导管联接系统有无漏气，病人腹部与容器之间落差是否足够；②嘱病人在出液时不断变动体位，对导管移位、被包裹或腹腔粘连者可能有效；③在腹透液内加入肝素、尿激酶或链激酶，对侧孔被堵者可能有效（药物用量同腹膜炎时）；④侧孔堵塞时，还可用肝素盐水加压冲洗腹透管，剂量为2500u肝素加入30ml生理盐水；⑤缓泻药或灌肠，可用大黄3～5g口服或大黄10g加水700ml灌肠。即使没有便秘的病人也可以试用这种治疗；⑥部分病人的腹透管内形成较大的活瓣状凝块，入液时压力较高活瓣开放，出液时压力较低活瓣处于关闭状态，此时可用末端光滑的螺旋状金属丝或柔软的无创性导丝从腹透管外端插入，逐出管内凝块；⑦另置入一临时的腹透管专供排出液体，待原腹透管通畅后，再将此管拔除，在麻痹性肠梗阻，网膜包裹腹透管等情况时，可适用此方法；⑧如经上述处理均无效，则需拔除腹透管，重新插入新管。
血液透析一般根据地区不同，可能价钱略有差异，一般血液透析一次，大概在400-500元之间。因为尿毒症血液透析属于大病医保范围，所以透析的患者报销以后，个人所支付的钱比例相当少，一般城镇职工报销能够达到95%以上，居民医保报销的比例能在60%以上。个人一次支付，一般职工只要一次支付40-50元左右，居民大概一次只要付100-150元之间的费用就可以透析。
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用于医学上的透析大致分为三大类：血液透析、腹膜透析、结肠透析。
血液透析：
血液透析（Hemodialysis），简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过弥散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。
血液透析所使用的半透膜厚度为10～20微米，膜上的孔径平均为3纳米，所以只允许分子量为1.5万以下的小分子和部分中分子物质通过，而分子量大于3.5万的大分子物质不能通过。因此，蛋白质、致热原、病毒、细菌以及血细胞等都是不可透出的；尿的成分中大部分是水，要想用人工肾替代肾脏就必须从血液中排出大量的水分，人工肾只能利用渗透压和超滤压来达到清除过多的水分之目的。所使用的人工肾即血液透析装置都具备上述这些功能，从而对血液的质和量进行调节，使之近于生理状态。
注：Hemodialysis，Hemo指血液，dialysis来自希腊语，意思是释放出某些物质。
腹膜透析：
腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。
结肠透析：
结肠透析是通过向人体结肠注入过滤水，进行清洁洗肠，清除体内毒素，充分扩大结肠黏膜与药物接触面积，然后再注入专用药液，使药液在结肠内通过结肠黏膜吸附出体内各种毒素，并及时排出，最后再灌入特殊中药制剂，并予保留，在结肠中利用结肠黏膜吸收药物有效成分，起到对肾脏治疗作用，并可降逆泄浊，降低血肌酐和尿素氮、尿酸等尿毒症毒素。
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