伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病,伤寒病人及带菌者都是传染源,病源随粪、尿、呕吐物等排出体外,直接或间接污染水或食物,引起疾病传播。一年四季均可发病,但以夏秋季为多。
一伤寒的诊断:
1.流行病学:当地伤寒流行,患者无伤寒病史与伤寒绝返扒菌苗接触史,有与伤寒患者密切接触史。
2.临床表现
3.实验室检查:
△白细胞大多为3-4×109/L左右,并以中性粒细胞减少和嗜酸性粒细胞消失为特征。嗜酸性粒细胞随病情好转而逐渐上升。高热时可有轻度蛋白尿;10-20%有黑便或肉眼血便;大便潜血阳性者更多。
△血培养:是本病确诊的依据。第7-10病日血培养阳性率可达90%,第3周降为30-40%,第4周常为阴性。故应在体温上升阶段,抗生素应用前作血培养,要提高阳性率。采血量不应少于5毫升。
△骨髓培养:阳性率较血培养高。对已使用抗生素治疗,血培养阴性者尤为适宜。
△粪便培养:在本病任何阶段,均可从粪便中分离到病原菌。第1周时阳性率10-15%,第3-4周时可达80%左右。3%患者粪便排菌可超过1年。
△尿培养:第3-4周培养阳性率较高,约25%。
△免疫学检查:肥达氏反应用于本病诊断已近90年。病后1周出现O、H凝集素,第3-4周时可达90%,其效价随病程而递增,第4-6周达到高峰。约10%患者肥达氏反应始终阴性。应用标准抗原检测,未经免疫者O凝集素≥1:80,H凝集素≥1:160时有诊断价值。病程中应逐周复查,效价依次递增或恢复期效价上升4倍以上才有意义。O凝集素增高提示为沙门氏菌属感染,而H凝集素则可鉴定沙门氏菌组别。预防接种后,H凝集效价明显上升,可持续数年之久,在其他疾病时可出现“并昌回忆反应”。肥达反应的特异性不强,故评价时需结合流行病学资料。近年来有用对流免疫电泳法检测抗体,较肥达氏反应特异、敏感和快速。
二伤寒与其他几种疾病的鉴别诊断:
1.粟粒性结核:长期发热,呈消耗病容,中毒症状显著世判,与本病表现相似。但该病盗汗及呼吸道症状较突出,脉搏增快,胸片可见大小一致对称均匀分布的结节性病变。抗痨治疗有效。
2.革兰氏阴性杆菌败血症:可有发热,全身中毒表现,白细胞总数不高,甚至相对缓脉等酷似伤寒的表现。但该病往往先有胆道、泌尿道或用腹腔内感染等原发病灶。病程中易出现休克、DIC等。白细胞总数虽不高,但中性粒细胞比例增高。血培养可检出致病菌。
3.病毒感染:热程可长达10-14天以上,白细胞总数不高;一般肝脾不大。肥达反应和细菌培养阴性。病程有自限性。
4.何杰金病:热型多样,多汗,有肝脾肿大及淋巴结肿大。但无明显毒血症状,白细胞不高。确认需有淋巴结病理检查为依据。
5.布氏杆菌病:长期发热,肝脾肿大,粒细胞正常或低下。有与牧畜(牛、羊、猪)接触或饮用未消毒的乳制品史,临床表现为周期性发热(波浪型),常有转移性关节疼痛或肌痛,出汗较多。血或骨髓培养可分离出布氏杆菌,Wright凝集反应可呈阳性。
6.恶性网状组织病:本病也可见持续发热、肝脾肿大、白细胞减少等,但病情进展快而凶险,出血与贫血显著。同时骨髓中可见异常增大的网状细胞,胞浆丰富,核染色质细而成网状,多有核仁并有淋巴样、单核样及多核巨细胞等异常类型的恶网细胞。
7.斑疹伤寒:也有发热、皮疹、脾肝肿大。但本病发病急骤,体温上升迅速。脉搏也增速,皮疹增多,脱落后有色素沉着。白细胞在正常范围或稍增,中性粒细胞常增多,嗜酸性粒细胞减少或消失,外斐氏反应阳性。应用特效抗生素(氯霉素、四环素等)后24-48小时体温即可退至正常。
8.流行性出血热:发热短程自退,热渗(肿)并存。皮疹多呈出血性,肾脏损害早而严重,白细胞增多,以中性粒细胞为主,可见异型淋巴细胞与血小板减少。临床呈五期经过。
三现代医学治疗:
1.一般护理:
发热期患者必须卧床休息,退热后可根据具体情况,由轻度活动到逐步恢复正常生活。随时观察体温、脉搏和血压变化,注意身体各部位的卫生,防止褥疮与肺部感染。饮食应给高热量、高营养、易消化的饮食。发热期间,宜用流质或细软无渣饮食,少量多餐。恢复期病人饮食亢进忌吃质坚渣多不易消化的食物,以免诱发肠出血或肠穿孔的发生。
2.药物治疗:
△氯霉素:每日2-3次,每次0.5克,口服。当体温降达正常后1-2日可减为半量,疗程14-21日。间歇疗法可减少复发率,初用量与上同,当体温降达正常后再用3日,停药5-7日,再用半量约1周,总疗程同上。用药期间应定期(1周)查白细胞计数。
△复方磺胺甲基异恶唑:每次2片,口服,疗程为2周左右。对磺胺过敏、肝肾功能减退与孕妇患者慎用,后者服本品期间停止哺乳。
△氨苄青霉素:限用于白细胞显著降低(3×109/L以下)或对以上两药治疗无效的伤寒患者。由于本品在淋巴液内浓度很高,且以活性形式自胆道排出,具有肝-肠循环作用,因此对胆囊感染、孕妇和带菌者尤为适宜。分3-4次肌注或静脉滴注,疗程为2-3周。
△呋喃唑酮:复发率较低,对造血系统无明显影响。每日600-800毫克,分4次口服,待体温降至正常后,减半量服用5-7日即可停药。但它退热慢、对胃有 *** 并可能导致末稍神经炎。
△甲砜霉素:为本病次选药物,结构和氯霉素相似,在体外的抗菌效能较氯霉素略弱,对骨髓的毒性不着,常用1.5-2克/日,分3-4次口服。疗程与氯霉素相同。
四中医辨证分型治疗:
1.湿阻卫气型:
症状:恶寒发热,头痛身重,午后热重,胸闷脘痞,面色黄滞,舌苔白腻,脉濡缓。
治法:芳香辛散、宣化表里湿邪。
方药:藿朴夏苓汤加减。藿香10克,半夏9克,赤茯苓12克,杏仁10克,生薏仁30克,蔻仁10克,猪苓12克,泽泻10克,淡豆豉12克,厚朴12克。水煎服,1日1剂,早晚分2次口服。
2.湿重于热型:
症状:身热起伏,午后热增,头重身重,困乏纳呆,胸闷脘痞,腹胀便溏,渴不思饮,苔白腻或白腻兼黄,脉濡。
治法:宣气化湿、佐以淡渗。
方药:三仁汤加减。
杏仁12克,蔻仁12克,薏仁15克,半夏10克,厚朴12克,通草10克,滑石20克,竹叶10克。水煎服,1日1剂,早晚分2次口服。
3.湿热并重型:
症状:发热渐高,汗出不解,口渴不欲多饮,心烦脘痞,恶心呕吐,小便短赤,大便溏而不爽,舌质红苔黄腻,脉滑数。
治法:化湿清热。
方药:连朴饮加减。黄连10克,厚朴、菖蒲各12克,半夏10克,山栀10克,淡豆豉10克,芦根20克。水煎服,1日1剂,早晚分2次口服。
4.热重于湿型:
症状:身热壮盛,口渴引饮,面赤大汗,气粗,脘痞身重,苔黄微腻,脉象洪大。
治法:清热化湿。
方药:白虎汤加减。知母12克,生石膏20克,黄连10克,黄芩10克,厚朴12克,甘草10克。水煎服,1日1剂,早晚分2次口服。
5.热入营血型:
症状:身热夜甚,心烦,时有谵语或神昏不语,斑疹隐隐,便血,舌绛少苔。
治法:清营泻热,凉血散血。
方药:清营汤加减。水牛角30克,生地黄20克,赤芍15克,黄连10克,山栀子10克,地榆15克,丹皮12克。水煎服,1日1剂,早晚分2次口服。
6.气虚血脱型:
症状:腹部不适,大便出血,量多,身热骤降,颜面苍白,汗出肢冷,脉象细数。
治法:补气固脱止血。
方药:先服独参汤,后用黄土汤加减。灶心土30克,生地黄20克,白术12克,制附子10克,阿胶12克,黄芩10克,甘草10克。水煎服,1日1剂,早晚分2次口服。
7.气阴两伤,余热未清型:
症状:面色苍白,形体消瘦,神疲懒言,或低热不退,脉细弱,舌质嫩红,苔黄而干或光剥无苔。
治法:益气生津,清解余热。
方药:竹叶石膏汤加减。竹叶10克,生石膏、太子参各15克,麦冬12克,石斛12克,淮山药20克,薏苡仁15克,白扁豆20克。水煎服,1日1剂,早晚分2次口服。
五对伤寒的预防:
△控制传染源,及时发现和隔离病人及带菌者。患者停用抗生素后1周,每周作尿便培养,连续两次阴性者,方可解除隔离。
△切断传播途径,尤其要注意保护水源,注意饮食消毒,做好粪便、污水、垃圾的管理和处理。
△提高人群免疫力,在本病流行区可进行预防接种。国内常用伤寒、副伤寒甲、乙的三联混合菌苗。成人每周1次,连续3次,分别以0.5毫升、1.0毫升、1.0毫升菌苗作皮下注射。为维持足够的免疫水平,每年应加强注射1次,接种后2-3周,O凝集素效价即上升,维持数月,而H凝集素效价持续较久。预防接种可大大降低发病率。
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什么是“伤寒”?
伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。临床特点为持续性高热、全身中毒症状、肝脾肿大、白细胞减少、相对缓脉(脉搏与体温不成比例) 、皮肤玫瑰疹。可有肠出血,肠穿孔等并发症。小儿伤寒一般较成人轻,病死率不高,但临床症状常不典型,容易误诊。
流行病学:传染源是伤寒患者和带菌者,病菌由粪便向外排出,通过污染水、食物、日常生活接触传染,苍蝇是重要的传播媒介。全年均可发病,但多见于夏、秋季节,每年的7~10月,是伤寒的高发季节,与夏秋节人们喜食生冷食物槐旅睁和苍蝇活动频繁有关。发病以学龄儿童多见。
临床表现:潜伏期一般为7~14天。多数起病缓慢,体温逐渐上升,至5~7上升至39~40℃,且持续不退,除发热外,病儿精神萎靡、食欲不振,表情淡漠、头痛、全身不适、腹胀、便秘或腹泻、肝脾肿大,相对缓脉,即脉搏跳动与体温上升不相称。在腹部和胸部可见淡红色皮疹,称为玫瑰疹,但少见。约半数患儿有咳嗽,咽部充血等呼吸道感染症状。在病程的第一周末,特异的化验“肥达氏反应”开始转为阳性,有利于诊断的确立。
小儿伤寒的特点是年龄越小症状越不典型,表现起病急,热型不规则,胃肠道症状明显,无相对缓脉,肝脾肿大明显,容易并发支气管炎,病情也相对较轻。合并肠出血和肠穿孔也较少。
并发症:在发病的2~3周,可合并肠出血和肠穿孔,所以饮食不宜过多,应吃无渣食物。但近年来由于抗生素的作用,此类并发症已少见。
治疗与护理:抗生素治疗,现在多使用第三代头孢霉素和喹诺酮类抗菌药物。护理方面镇氏:患儿绝对卧床休息,以减少病儿的消耗,热退以后适当逐渐增加活动量。饮食以营养丰富、少渣易消化铅岁的低脂肪食物为宜,如豆浆、牛奶、肉汤、蛋汤、米粥、软面条、豆制品,忌食生硬食物,以预防并发肠穿孔或肠出血。高热时用物理降温,头部冷敷、枕冰袋,不宜大量使用退热剂,以免大量出汗引起患儿虚脱。注意口腔及皮肤的清洁,可用温水擦洗皮肤,用淡盐水漱口。
预防:一、控制传染源,病人应早期诊断,及时隔离治疗以减少传播。二、切断传染途径,是降低发病率的关键性措施。应切实抓好粪便管理、水源管理、饮食卫生管理及消灭苍蝇、蟑螂等工作,广泛开展卫生宣教,养成个人卫生和饮食卫生的良好习惯。三、保护易感人群,在流行地区应进行预防接种。
伤寒病理特点
中医学的薯森“伤寒”并非现代医学的“肠伤寒”,广义的是指多种外感热病的统称(包括现代医学的多种急性传染病)。伤寒在古代曾一度严重流行,给人类带来极大的危害,从而很早就引起了医家的重视。早如扁鹊视齐桓侯之病,论邪由外入内,即可能是对伤寒传变的原始看法。秦汉以来,研究论述伤寒的医籍与医家,颇不乏数。医籍如《素问·热论》专篇论述“热病”,《难经》有关于伤寒分类的论述;医家如淳于意、华佗等,均有治疗外感热病的具塌哗体案例和论述;另外,地下发掘材料也有记载,如居延汉代医简,甘肃武威汉代医简(《治百病方》)为东汉早期文物,其中就记载有伤寒的病名和症状,治疗上则外感风寒以温法治之。由此可见,秦汉以来研究伤寒者并非只是张仲景一家,而是有不少的医家从事这方面的研究,他们数衫亩在理、法、方、药上各具特点,不尽相同,但总的体现了一个经验逐渐积累和理论与实践逐渐结合起来的进程,这就给仲景的总结性研究打下了良好的基础。
斑疹伤寒的诊断鉴别
伤寒,是由伤寒杆菌引起的急性传染病。病变特点是全身单核友胡巨噬细胞系统细胞的增生,以回肠末端淋巴组织的病变最为突出。
一、肠道病变
病变以回肠下段集合和孤立淋巴小结的病变最为常见和明显。病变的发展过程分为四期。
1.髓样肿胀期:起病第一好嫌拦周,肠粘膜肿胀,似脑的沟回。
2.坏死期:起病第二周,者衡肠粘膜坏死。
3.溃疡期:起病第三周,坏死的肠粘膜脱落后形成溃疡。 医学教育网收集*整理
4.愈合期:相当在第四、五周,肉芽组织增生将其溃疡填平。
二、临床病理联系
Widalreaction(肥达反应)可作为临床诊断伤寒的依据之一。患者可有肠出血、肠穿孔、支气管肺炎等并发症。如无并发症,一般经4~5周痊愈。
一.辅助检查
见流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒各论。
二.鉴别诊断
1.钩端螺旋体稿衫病斑疹伤寒流行区亦常有钩端螺旋体病存在。而且,两者均多见于夏秋季节,均有发热、眼结膜充血、淋巴结肿大等,故应注意鉴别。钩端螺旋体病常有腓肠肌痛,眼结膜下出血,早期出现肾损害,而无皮疹、焦痂或溃疡。必要时可作血清学与病原学检查,血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性。
2.斑疹伤寒多见于冬春季节及寒冷地区,有虱寄生史或被鼠蚤叮咬史,有发热、斑丘疹,并有皮肤焦痂溃疡以及淋巴结肿大。血清变形杆菌凝集反应时OX19为阳性,而OXK则为阴性。
3.伤寒发病前常有不洁食物进食史。键燃腔起病缓慢,体温逐渐升高,相对缓脉、表情淡漠、腹胀、便秘、右下腹压痛、玫瑰疹常见。血液白细胞总数下降,嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达反应可阳性,血液、骨髓培养可有伤寒杆菌生长。
4.败血症常有原发性感染病灶。弛张热型、不规则热型常见。由革兰阳性细菌所致者皮肤较常出现皮疹或花纹样改变,由革兰阴性细菌所致者则较常发生休克。血液白细胞总数升高,中性粒细胞增多,有核左移现象。外-斐反应阴性,血液、骨髓培养可有致病菌生长。
5.登革热发病前曾在登革热流行区居住或逗留,有日间被伊蚊叮咬史,多于夏秋季发病。头痛、全身疼痛较显著。较常同时出现斑丘疹和皮下出血点。血液白细胞总数和血小板常减少。可从病程短于3天患者的血清中分离出登革病毒。血清中抗登革病毒抗体阳性。
6.流行性出血热高段咐热时头痛、腰痛和眼眶痛较明显,体温下降时较常出现休克,皮下出血点、瘀斑常见,少尿或无尿常见。血液白细胞总数升高,异型淋巴细胞常超过10%,血小板明显减少。血液尿素氮和肌酸酐水平随着少尿或无尿时间的延长而逐渐升高。血清中抗流行性出血热病毒的特异性抗体阳性。
7.其他同时,亦应注意与流行性感冒、疟疾、急性上呼吸道炎、恶性组织细胞病、淋巴瘤等作鉴别诊断。
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