由于结核病是一种慢性消耗性疾病，人们会失去食欲，变得更瘦，晚上睡觉时也会出汗。因此，患者在治疗期间需要加强营养物质的摄入，多吃富含蛋白质的食物。咳嗽是结核病最明显的症状，有的患者表现为干咳，有的患者表现为排痰，还有的患者会出现咯血的症状，还会伴有呼吸困难裂乱告、胸闷、胸痛等情况。这种咳嗽只能通过继续服用抗结核药物来控制。
对于支气管镜下的支气管结核的病理诊断，也可以作为结核病例的临床诊断。对于临床确诊病例的诊断标准，痰菌酸败染色阳性2次，酸败染色阳性1次，结核菌培养阳性1次，酸败染色阳性1次，霉菌酸试验和结核菌基因试验也均为阳性；病理、病理检查为结核病，或经检查证实为肺外结核的为确诊结核病病例。虽然现在医疗技术发达，肺结核病不再属于绝症，治愈率达到90%以上。
如果发现疾病以后，肺部空洞会不断增大和扩散，最终扩散到肺部，甚至会给身体很多脏器带来麻烦，对患者的生活产生危害。所以大家对待肺结核病，一定要遵循早发现早诊断早治疗早康复的原则，不要错过最佳治疗时间。检查呼吸道分泌物和痰液或培养结核杆菌为阳性，PPD试验为阳性，双侧肺部X线或CT显示有典型的结核病灶。
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肺结核的诊断方法有哪些？
2004 年我国实施新的结核病分类标准，突出了对痰结核分枝杆菌检查和化疗史的描述，取消按活动性程度及转归分期的分类，使分类法更符合现代结核病控制的概念和实用性。
1. 结核病分类和诊断要点
（1）原发型肺结核：含原发复合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X 线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发复合征。原发病灶一般吸收较快，可不留任何痕迹。若X 线胸片只有肺门淋巴结肿大，则诊断为胸内淋巴结结核。肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型。
（2）血行播散型肺结核：含急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂导致抵抗力明显下降的小儿，多同时伴有原发型肺结核。
成人也可发生急性粟粒型肺结核，可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致。起病急，持续高热，中毒症状严重，约一半以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎。虽然病变侵及两肺，但极少有呼吸困难。全身浅表淋巴结肿大，肝和脾大，有时可发现皮肤淡红色粟粒疹，可出现颈项强直等脑膜刺激征，眼底检查约三分之一的患者可发现脉络膜结核结节。部分患者结核菌素试验阴性，随病情好转可转为阳性。X 线胸片和CT 检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm 左右。亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，X 线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状。
（3）继发型肺结核：多发生在成人，病程长，易反复。肺内病变多为含有大量结核分枝杆菌的早期渗出性病变，易进展，多发生干酪样坏死、液化、空洞形成和支气管播散；同时又多出现病变周围纤维组织增生，使病变局限化和瘢痕形成。病变轻重多寡相差悬殊，活动性渗出病变、干酪样病变和愈合性病变共存。因此，继发型肺结核X 线表现特点为多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性慧困蠢。
继发型肺结核含浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪样肺炎等。临床特点如下。
①浸润性肺结核：浸润渗出性结核病变和纤维尺扒干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下，影像学检查表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变。
②空洞性肺结核：空洞形态不一。多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显的、多个空腔的虫蚀样空洞；伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞，当引流支气管壁出现炎症半堵塞时，因活瓣形成，而出现壁薄的、可迅速扩大和缩小的张力性空洞以及肺结核球干酪样坏死物质排出后形成的干酪溶解性空洞。空洞性肺结核多有支气管播散病变，临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和咯血等。空洞性肺结前陪核患者痰中经常排菌。应用有效的化学治疗后，出现空洞不闭合，但长期多次查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖，诊断为“净化空洞”。但有些患者空洞还残留一些干酪组织，长期多次查痰阴性，临床上诊断为“开放菌阴综征”，仍须随访。
③结核球：多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。结核球内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80% 以上结核球有卫星灶，可作为诊断和鉴别诊断的参考。直径在2 ～ 4cm 之间，多小于3cm。
④干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱，又受到大量结核分枝杆菌感染的患者，或有淋巴结支气管炎，淋巴结中的大量干酪样物质经支气管进入肺内而发生。大叶性干酪样肺炎X 线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶，痰中能查出结核分枝杆菌。小叶性干酪样肺炎的症状和体征都比大叶性干酪样肺炎轻，X 线呈小叶斑片播散病灶，多发生在双肺中下部。
⑤纤维空洞性肺结核：纤维空洞性肺结核的特点是病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿。
结核分枝杆菌长期检查阳性且常耐药。在结核病控制和临床上均为难题，关键在最初治疗中给予合理化学治疗，预防纤维空洞性肺结核的发生。
（4）结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
（5）其他肺外结核：按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。
（6）菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部X 线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④纯蛋白衍生物（ 5IU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦支气管肺泡灌洗（BAL）液中检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①～⑥中3 项或⑦～⑧中任何1 项可确诊。
2. 痰菌检查记录格式
以涂（+），涂（-），培（ + ） ，培（-）表示。当患者无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。
3. 治疗状况记录
（1）初治：有下列情况之一者谓初治①尚未开始抗结核治疗的患者；②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；③不规则化疗未满1 个月的患者。
（2）复治：有下列情况之一者为复治①初治失败的患者；②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；③不规律化疗超过1 个月的患者；④慢性排菌患者。
传染性肺结核诊断标准
1．病史和症状体征
（1）症状体征情况：肺结核患者的症状一般没有特异性，但明确症状的发展过程对结核病诊断有重要参考意义。体征对肺结核的诊断意义有限。
（2）诊断治疗过程：确定患者是新发现还是已发现病例。不少肺结核患者首次就诊多在综合医院，且接受治疗，应记录首次诊断情况特别是痰排菌情况、用药品种、用药量和时间、坚持规律用药情况等，这对将来确定治疗方案有重要价值。如果是复发患者，治疗史对判断耐药情况有参考意义。
（3）肺结核接触史：主要是家庭内部接触史，对邻居、同事、宿舍等有无肺结核患者也应了解。记录接触患者的病情、排菌情况、治疗方案和用药规律情况、接触时间、接触密切程度等。
2．影像学诊断
胸部X 线检查是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像；判断病陵前变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点等。肺结核病影像特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。诊断最常用的摄影方法是正、侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变以及中叶和舌叶的病变显示清晰。
CT 能提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊；比普通胸片更早期显示微小的粟粒结节；能清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关系，有无空洞，以及进展恶化和吸收好转的变化；能准确显示纵隔淋巴结有无肿大。
常用于对肺结核的诊断以及与其他胸部疾病的鉴别诊断，也可用于引导穿卜汪搭刺、引流和介入性治疗等。
3．痰结核分枝杆菌检查
确诊肺结核病的主要方法，也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据。每一个有肺结核可疑症状或肺部有异常阴影的患者都必须查痰。
（1）痰标本的收集：肺结核患者的排菌具有间断性和不均匀性的特点，传染性患者查一次痰也许查不出，所以要多次查痰。菌阳患者1 个痰标本涂片检查约80% 阳性，2 个痰标本涂片检查约90%阳性，3 个痰标本涂片检查约95% 阳性。通常初诊患者要送三份痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰，如无夜间痰，宜在留清晨痰后2 ～ 3 小时再留一份痰标本。复诊患者每次送两份痰标本。无痰患者可采用痰诱导技术获取痰标本。
（2）痰涂片检查：简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。
每毫升痰中至少含5000 ～ 10000 个细菌时可呈阳性结果。常采用的是齐－尼氏染色法。痰涂片检查阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核性分枝杆菌，由于非结核性分枝杆菌少，故痰中检出抗酸杆菌有极重要的意义。
（3）培养法：结核分枝杆菌培养为痰结核分枝杆菌检查提供准确可靠的结果，常作为结核病诊断的金标准。同时也为药物敏感性测定和菌种鉴定提供菌株。结核分枝杆菌培养费时较长，一般为2 ～ 6周，阳性结果随时报告，培养至8 周仍未生长者报告阴性。常用的培养方法为改良罗氏法和小川法。近期采用测定细菌代谢产物的BACTEC TB460 或BACTEC MGIT 960 法，约2 周左右可获得结果。
（4）药物敏感性测定：主要为临床耐药病例的诊断、制定合理的化疗方案以及流行病学监测提供依据。
（5）其他检测技术：如聚合酶链式反应（PCR）、核酸探针检测特异性DNA 片段、色谱技术检测结核硬脂酸和分枝菌酸等菌体特异成分以及采用免疫学方法检测特异性抗原和抗体等，使结核病快速诊断取得一些进展，但这些方法仍在研究阶段，尚需改进和完善。
4．纤维支气管镜检查
纤维支气管镜检查常应用于支气管结核和淋巴型拿结支气管炎的诊断，支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄，可以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查、结核分枝杆菌培养。对于肺内结核病灶，可以采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查，也可以经支气管肺活检获取标本检查。
5．结核菌素试验
广泛应用于检出结核分枝杆菌的感染，而非检出结核病。结核菌素试验对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。由于许多国家和地区广泛推行卡介苗接种，结核菌素试验阳性不能区分是结核分枝杆菌的自然感染还是卡介苗接种的免疫反应。因此，在卡介苗普遍接种的地区，结核菌素试验对检出结核分枝杆菌感染受到很大限制。目前世界卫生组织和国际防痨和肺病联合会推荐使用的结核菌素为纯蛋白衍化物（purified protein derivative，PPD）PPDRT23，以便于国际结核感染率的比较。
结核菌素试验选择左侧前臂曲侧中上部l/3 处，0.lml（5IU）皮内注射，试验后48 ～ 72 小时观察和记录结果，手指轻摸硬结边缘，测量硬结的横径和纵径，得出平均直径=（横径＋纵径）/2，而不是测量红晕直径，硬结为特异性变态反应，而红晕为非特异性反应。
硬结直径≤ 4mm 为阴性，5 ～ 9mm 为弱阳性，10 ～ 19mm 为阳性，≥ 20 或虽＜ 20mm 但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。结核菌素试验反应愈强，对结核病的诊断，特别是对婴幼儿的结核病诊断愈重要。凡是阴性反应结果的儿童，一般来说，表明没有受过结核分枝杆菌的感染，可以排除结核病。但在某些情况下，也不能完全排除结核病，因为结核菌素试验可受许多因素影响，结核分枝杆菌感染后需4 ～ 8 周才建立充分变态反应，在此之前，结核菌素试验可呈阴性；营养不良、HIV 感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎等，结核菌素试验结果则多为阴性和弱阳性。
肺结核（WS 288-2008）
1 诊断依据
1.1 流行病学
结核患者发病时，大多不易查出其传染来源。当易感者与具传染性的肺结核患者密切接触时被感染。
1.2 临床表现
1.2.1 症状
咳嗽、咳痰≥2 周，或咯血为肺结核可疑症状。
多数起病缓慢，部分患者早期可无明显症状，随着病变进展 ，患者可表现咳嗽、咳痰、咯血痰或咯血，盗汗，疲乏，间断或持续午后低热，腰部酸痛，食欲不振，体重减轻，女性患者可伴有月经失调或闭经，部分患者可有反复发作的上呼吸道症状，儿童还可表现发育迟缓等。
少数患者起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难等。
当有支气管结核时，咳嗽较剧，持续时间较长；支气管淋巴瘘形成并破入支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼吸困难。当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺外器官相应症状。
当肺结核合并其他病原菌感染时，多有中、高度发热，咳痰性状则会有相应变化，如咳黄、绿色痰等。
少数患者还可伴有结核变态反应引起的过敏表现，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。
患者可以以一个或多个症状为主要表现，有少部分患者即使肺内已形成空洞也无自觉症状，仅靠胸部影像学检查时发现。
1.2.2 体征
早期肺部体征不明显，当病变为大叶性斗昌干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻及干或湿性啰音。少部分患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊空兄扒音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。
当病情严重时，患者除呼吸系统体征外，还可表现面色萎黄，结膜、甲床和皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征。
当肺结核合并结核性胸膜炎时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，患侧叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液吸收后，若有胸膜增厚、粘连，则气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。
1.3 胸部影像学检查
不同类型肺结核的典型胸部影像学表现如下：
1.3.1 原发性肺结核表现为原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯性胸内淋巴结肿大。
1.3.2 急性血行播散性肺结核表现为两肺广泛均匀分布的，大小、密度一致的粟粒状阴影；亚急性或慢性者病变以上、中肺野为主，病灶可相互融合。
1.3.3 继发性肺结核胸片表现多样，轻者可仅在肺尖部呈现斑点状、索条状阴影或锁骨下浸润、或边缘清晰的结核瘤，重者可呈大叶性浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶性干酪性肺炎。反复进展至晚期病变，胸片常显示单发或多发纤维厚壁空洞及病龄不同的新旧支气管播散灶，多伴胸膜增厚、心脏气管移位、肺门上提、肺纹理呈垂柳状、代偿性肺气肿等改变。
1.3.4 结核性胸膜炎分为干性胸膜炎及渗出性胸膜炎。干性胸膜炎X 线无明显阳性征象。渗出性胸膜尘唯炎可有小量胸腔积液，影像学表现为横隔阴影增厚、肋膈角变浅。若出现中等量或大量胸腔积液，可表现为外高内低分布均匀大片致密阴影。
1.4 实验室检测
1.4.1 结核分枝杆菌细菌学实验室检查：痰涂片检查及分枝杆菌分离培养是常用两种检查方法。每例初诊患者应至少涂片检查3 份痰标本，有条件的单位应进行结核分枝杆菌培养检查。
1.4.1.1 痰涂片镜检结果
1.4.1.1.1 抗酸杆菌阴性（-）：连续观察300 个不同视野，未发现抗酸杆菌。
1.4.1.1.2 抗酸杆菌阳性：
——报告抗酸杆菌菌数：1～8 条/300 视野。
——抗酸杆菌阳性（+）：3～9 条/100 视野。
——抗酸杆菌阳性（++）：1～9 条/10 视野。
——抗酸杆菌阳性（+++）：1～9 条/视野。
——抗酸杆菌阳性（++++）：≥10 条/视野。
1.4.1.2 培养结果
1.4.1.2.1 分枝杆菌培养阴性（-）：培养8 周未见菌落生长者。
1.4.1.2.2 分枝杆菌培养阳性：
——分枝杆菌培养阳性（+）：培养基斜面菌落分散生长，占据斜面面积的1/4 以下者。
——分枝杆菌培养阳性（++）：培养基斜面菌落分散生长，占据斜面面积的1/2 以下者。
——分枝杆菌培养阳性（+++）：培养基斜面菌落密集生长或部分融合，占据斜面面积的3/4 以下者。
——分枝杆菌培养阳性（++++）：培养基斜面菌落密集生长呈苔样分布，占据全斜面者。
1.4.2 结核菌素试验：主要采用结核菌纯蛋白衍生物（PPD）。
结核菌素试验72h（48h～96h）检查反应。以局部皮下硬结为准。
1.4.2.1 阴性：硬结平均直径＜5mm 或无反应者为阴性。
1.4.2.2 硬结平均直径5mm～9mm 为一般阳性。
1.4.2.3 硬结平均直径10mm～19mm 为中度阳性。
1.4.2.4 硬结平均直径≥20mm（儿童≥15mm）或局部出现水疱、坏死及淋巴管炎者为强
阳性。
1.4.3 抗结核抗体检查等其他辅助诊断方法可供参考。
1.4.4 组织病理检查。
2 诊断原则
肺结核的诊断是以细菌学实验室检查为主，结合胸部影像学、流行病学和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出的。咳嗽、咳痰≥2 周或咯血是发现和诊断肺结核的重要线索。痰涂片显微镜检查是发现传染性肺结核患者最主要的方法。
3 诊断
3.1 疑似病例
凡符合下列项目之一者：
3.1.1 5 岁以下儿童：具备1.加1.2 者；或具备1.2 加1.4.2.4 者。
3.1.2 具备1.3 中任一条者。
3.2 临床诊断病例
凡符合下列项目之一者：
3.2.1 具备1.3 中任一条及1.2 者。
3.2.2 具备1.3 中任一条及1.4.2.4 者。
3.2.3 具备1.3 中任一条及1.4.3 者。
3.2.4 具备1.3 中任一条及肺外组织病理检查证实为结核病变者。
3.2.5 疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。
3.3 确诊病例
3.3.1 痰涂片阳性肺结核诊断
凡符合下列项目之一者：
——2 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合1.4.1.1 阳性结果中任一条。
——1 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合1.4.1.1 阳性结果中任一条，同时具备1.3中任一条者。
——1 份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合1.4.1.1 阳性结果中任一条，并且1 份痰标本结核分枝杆菌培养符合1.4.1.2 阳性结果中任一条者。
3.3.2 仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断
符合1.3 中任一条，涂片阴性并且结核分枝杆菌培养符合1.4.1.2 阳性结果中任一条者。
3.3.3 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。
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